Screeningul pentru cancerul ovarian: de ce nu există un test de rutină și ce poți face

De ce nu există un test de screening pentru cancerul ovarian

Lipsa unui test de rutină nu e o neglijență, ci concluzia unui studiu amplu. Trialul britanic UKCTOCS a urmărit timp de peste 16 ani peste 200.000 de femei aflate la menopauză, între 50 și 74 de ani, cu risc obișnuit, împărțite în trei grupuri: unul testat anual cu CA-125 (un marker din sânge), cu ecografie transvaginală ca al doilea test atunci când valoarea creștea, unul testat anual doar cu ecografie transvaginală și unul netestat. Rezultatul a fost limpede: în ambele grupuri testate, proporția femeilor decedate din cauza cancerului ovarian sau al trompelor uterine a fost practic identică cu cea din grupul netestat (0,6% în toate cele trei grupuri), chiar dacă testarea cu CA-125 a dus la mai multe diagnostice în stadiu incipient^[1].

O analiză separată a aceluiași trial, făcută pe femeile cu forma cea mai agresivă de boală (cancerul seros de grad înalt), a găsit o diferență mică de supraviețuire în favoarea grupului testat cu CA-125: 21% față de 14% la 18 ani de la înrolare. Autorii pun diferența mică pe seama a trei lucruri: depistarea precoce a crescut doar modest, câștigul adus de tratament a fost limitat, iar biologia tumorii joacă un rol important^[2]. Pentru ca testarea să salveze vieți, ar trebui să prindă mult mai multe femei într-un stadiu mult mai timpuriu al bolii. Tocmai de aceea, autorii trialului avertizează că stadiul la diagnostic nu poate fi folosit ca înlocuitor pentru mortalitate în studiile de screening: boala prinsă mai devreme nu s-a tradus automat în mai puține decese^[1][2].

La acest rezultat se adaugă și prețul testării: pentru fiecare cancer depistat prin testarea cu CA-125, alte două femei au suferit o operație inutilă din cauza unui rezultat fals-pozitiv; în grupul testat doar cu ecografie, pentru fiecare cancer depistat au fost zece femei operate degeaba. Testarea cu CA-125 a identificat 83,8% din cancerele diagnosticate în anul următor testului, dar doar 28,8% din rezultatele considerate pozitive au corespuns unui cancer real^[1]. Din aceste motive, examenul pelvin, ecografia transvaginală și testul CA-125 — singure sau combinate — nu s-au dovedit capabile să reducă numărul deceselor, iar autoritățile de sănătate nu recomandă niciun test de screening pentru femeile fără semne sau simptome^[3][4].

Semnele la care merită să fii atentă

Pentru că nu există un test de depistare precoce, singurul instrument rămas este recunoașterea la timp a simptomelor — oricât de banale ar părea. Cele mai frecvente semne, dacă apar des (practic, de 12 ori sau mai mult într-o lună), sunt^[5]:

• balonare sau burtă crescută în volum
• durere sau sensibilitate în abdomen ori în zona dintre oasele bazinului (durere pelvină)
• lipsa poftei de mâncare sau sațietate rapidă, după cantități mici de hrană
• nevoia urgentă sau mai frecventă de a urina

Alte semne posibile, mai puțin specifice, includ indigestia, constipația sau diareea, durerea de spate, oboseala persistentă, scăderea în greutate fără motiv și sângerările vaginale neobișnuite (între menstruații, menstruații mai abundente sau sângerare după menopauză)^[5]. Niciunul dintre aceste semne nu e specific cancerului ovarian — toate sunt foarte frecvente și pot fi date de multe alte afecțiuni. Diferența care contează e frecvența și persistența: dacă simptomele sunt noi pentru tine și nu trec în câteva săptămâni, sau dacă se agravează după un consult anterior, mergi la medicul de familie ori la medicul ginecolog — nu te liniști pe cont propriu cu o explicație comodă^[5].

Dacă medicul suspectează cancer ovarian pe baza simptomelor, pasul următor nu e un test de screening, ci unul de diagnostic: un test de sânge pentru proteina CA-125 și, dacă valoarea e crescută, o ecografie a abdomenului și a pelvisului^[5]. Diferența dintre cele două e importantă: un test diagnostic se face pentru că ai simptome sau pentru că ești considerată la risc înalt, iar unul de screening s-ar face în absența oricărui semn — și acesta din urmă e cel care nu și-a dovedit utilitatea^[3].

Cine are, de fapt, risc crescut

Riscul de cancer ovarian pe durata vieții, pentru o femeie din populația generală, este sub 2%, dar crește în prezența unor factori destul de bine conturați^[6][7][8]:

• vârsta — boala e rară sub 40 de ani, majoritatea cazurilor apar după menopauză, iar jumătate sunt descoperite la femei de 63 de ani sau mai mult
• mutații moștenite în genele BRCA1 sau BRCA2, ori sindromul Lynch
• un cancer de sân, de uter sau colorectal în antecedentele personale
• endometrioza
• rude apropiate cu cancer ovarian — mamă, soră, mătușă sau bunică, pe linia maternă ori pe cea paternă
• origine est-europeană sau evreiască ashkenază; mutațiile BRCA1 și BRCA2 sunt de circa zece ori mai frecvente la femeile ashkenaze decât în populația generală
• nicio naștere sau dificultăți de a rămâne însărcinată
• unele studii sugerează un risc mai mare la femeile care au luat estrogen singur (fără progesteron) timp de 10 ani sau mai mult

Diferența de risc e mare: pentru o femeie cu mutație BRCA1, riscul pe durata vieții e estimat între 35% și 70%; pentru BRCA2, între 10% și 30% până la vârsta de 70 de ani — față de sub 2% în populația generală^[7]. De aceea, dacă ai antecedente familiale de cancer ovarian sau de sân, discuția cu medicul despre consiliere și testare genetică nu e un moft, ci pasul care îți poate schimba complet planul de monitorizare^[6][8].

Pentru femeile cu risc genetic confirmat, soluția nu e un test de screening mai frecvent, ci reducerea activă a riscului. Îndepărtarea chirurgicală a ambelor trompe uterine și a ovarelor (salpingo-ooforectomie) scade incidența și mortalitatea prin cancer ovarian și e recomandată femeilor cu un risc estimat pe durata vieții de peste 4-5%. Dacă operația se face înainte de menopauză și nu există contraindicații, femeile ar trebui să primească tratament de substituție hormonală până la vârsta de 51 de ani, ca să limiteze efectele menopauzei instalate prematur. O variantă mai nouă — îndepărtarea doar a trompelor, cu păstrarea ovarelor și scoaterea lor mai târziu — se însoțește de mai puține simptome de menopauză, dar deocamdată se oferă femeilor cu risc crescut numai în cadrul unor studii clinice, nu ca practică obișnuită. Pentru femeile cu risc înalt care nu optează (încă) pentru operație, supravegherea din trei în trei sau din patru în patru luni a arătat performanțe bune și a dus la depistare în stadii mai precoce, dar nu există deocamdată date care să arate că prelungește supraviețuirea^[9].

Ce poți face concret, dacă ai risc obișnuit

Nu există o metodă care să prevină sigur cancerul ovarian, dar câțiva factori sunt asociați cu un risc mai mic^[10]:

• folosirea pilulelor contraceptive care conțin estrogen și progesteron timp de 5 ani sau mai mult — femeile care le-au luat cel puțin 5 ani au un risc cu aproximativ 50% mai mic decât cele care nu le-au folosit niciodată^[7]
• o naștere în antecedente
• alăptarea; unele studii arată o scădere modestă a riscului la femeile care alăptează un an sau mai mult
• ligatura trompelor uterine, îndepărtarea ambelor trompe sau a ambelor ovare, ori histerectomia, atunci când sunt făcute pentru un motiv medical întemeiat

Niciuna dintre aceste opțiuni nu e recomandată tuturor femeilor „ca metodă de prevenție" — pilulele contraceptive, de exemplu, cresc riscul de cancer de sân, iar orice intervenție chirurgicală are propriile riscuri^[10]. Dacă ai o histerectomie programată pentru alt motiv medical și ai un istoric familial puternic de cancer ovarian sau de sân, merită să discuți cu medicul dacă e cazul să fie îndepărtate și trompele și ovarele^[7]. Decizia se ia individual, pornind de la motivul principal pentru care se pune problema, nu de la dorința de a „face ceva" împotriva unui risc care, pentru majoritatea femeilor, rămâne mic.

Ceea ce poți controla fără nicio intervenție medicală e renunțarea la fumat și păstrarea unei greutăți sănătoase: fumatul și excesul de greutate sunt amândouă pe lista factorilor care cresc riscul de cancer ovarian^[6].

Greșeli frecvente despre acest subiect

Trei confuzii apar des, pentru că par logice la prima vedere, dar nu sunt susținute de dovezi:

• „Testul Babeș-Papanicolau depistează și cancerul ovarian." Fals — acest test e făcut pentru colul uterin și nu depistează cancerul ovarian^[3].
• „Dacă fac anual CA-125 și ecografie, sunt protejată." Datele din UKCTOCS arată că testarea anuală a femeilor fără simptome și fără risc genetic nu a redus numărul deceselor, în schimb a dus la operații inutile la femei care nu aveau cancer^[1].
• „Simptomele sunt atât de vagi încât nu are rost să le urmăresc." Exact pentru că nu există un test de depistare precoce, recunoașterea la timp a simptomelor noi și persistente rămâne singurul instrument real — ignorarea lor elimină chiar și această șansă^[5].

Concluzii

Absența unui test de screening pentru cancerul ovarian nu e un gol în medicină, ci rezultatul unui studiu de amploare care a arătat că testarea periodică a femeilor fără simptome nu reduce numărul deceselor și aduce, în schimb, operații inutile. Diferența reală se face în două direcții: cunoașterea semnelor de alarmă și mersul la medic atunci când ele sunt noi și persistă și, pentru femeile cu istoric familial sau mutații genetice cunoscute, o discuție serioasă cu medicul despre consiliere genetică și despre măsurile care reduc efectiv riscul. Verificarea anuală „de siguranță" cu teste care nu și-au dovedit rolul la femeile fără risc crescut nu înlocuiește niciuna dintre cele două.