Screeningul cancerului de sân: la ce vârstă începi mamografia

Ce înseamnă, de fapt, screeningul pentru cancerul de sân

Screeningul înseamnă căutarea cancerului de sân la femei care nu au niciun simptom și nicio suspiciune clinică. Scopul lui este să găsească tumora înainte să se simtă la palpare sau să producă modificări vizibile, pentru că un cancer găsit devreme este de regulă mai ușor de tratat, iar tratamentul început mai devreme poate fi mai eficient. Testul standard folosit pentru screening este mamografia, o radiografie a sânului; la femeile cu risc crescut se adaugă rezonanța magnetică (RMN) mamară, mai sensibilă în detectarea cancerului decât mamografia, care singură poate scăpa unele tumori la aceste femei.^[1]

Există și alte metode folosite uneori pe lângă mamografie — ecografia mamară, oferită mai ales femeilor cu sâni denși — dar ele se adaugă mamografiei, nu o înlocuiesc, iar dacă screeningul suplimentar cu ecografie duce la rezultate mai bune pentru sănătate nu se știe încă. Examenul clinic al sânului, făcut de un medic prin palpare, și autoexaminarea nu sunt teste de screening suficiente prin ele însele.^[1] Societatea Americană de Cancer merge mai departe și nu recomandă deloc examenul clinic ca test de screening la femeile cu risc mediu, la nicio vârstă.^[2]

La ce vârstă începi mamografia, dacă ai risc mediu

„Risc mediu" înseamnă că nu ai un istoric personal de cancer de sân, nu ai o mutație genetică cunoscută (de tipul BRCA1/BRCA2), nu ai avut iradiere toracică înainte de 30 de ani și nu ai o rudă apropiată cu un sindrom genetic de cancer. Pentru aceste femei, recomandările americane de mai jos nu sunt identice, dar se suprapun într-un interval clar:

• Societatea Americană de Cancer recomandă ca femeile între 40 și 44 de ani să aibă opțiunea de a începe mamografia anuală, cele între 45 și 54 de ani să facă mamografie în fiecare an, iar de la 55 de ani să treacă la un control la doi ani sau să continue anual, cât timp sunt sănătoase și au o speranță de viață de cel puțin 10 ani.^[2]
• Grupul american de experți în medicină preventivă (US Preventive Services Task Force, citat de autoritatea americană pentru controlul bolilor) recomandă mamografie la fiecare doi ani, între 40 și 74 de ani, pentru femeile cu risc mediu.^[3]
• Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă mamografie la fiecare 1-2 ani, începând de la 40 de ani și continuând până la cel puțin 75 de ani, cu decizia de a continua peste această vârstă discutată individual cu medicul.^[4]

Practic, diferențele dintre ghiduri țin mai ales de frecvență (anual vs. la doi ani) și de vârsta exactă de start în intervalul 40-45 de ani, nu de principiu. Ceea ce contează pentru tine ca pacientă este să discuți momentul potrivit de început cu medicul de familie sau cu medicul ginecolog, pentru că recomandarea variază și în funcție de programele naționale de screening din fiecare țară — în România, acest lucru se stabilește tot împreună cu medicul, nu după o vârstă fixă preluată direct dintr-un ghid american.

Cine are risc crescut și are nevoie de screening mai devreme

Un grup mai mic de femei are un risc de cancer de sân suficient de mare încât mamografia standard, la vârsta obișnuită, nu mai este suficientă. Sunt considerate cu risc crescut femeile care au cel puțin unul dintre următoarele:

• un risc estimat pe parcursul vieții de aproximativ 20-25% sau mai mare, calculat cu instrumente bazate în principal pe istoricul familial;
• o mutație cunoscută a genei BRCA1 sau BRCA2, confirmată prin testare genetică;
• o rudă de gradul întâi (părinte, frate/soră, copil) cu o mutație BRCA1/BRCA2, chiar dacă ele însele nu au fost testate genetic;
• radioterapie la nivelul toracelui, efectuată înainte de vârsta de 30 de ani (de exemplu pentru un limfom tratat în copilărie sau adolescență);
• sindromul Li-Fraumeni, sindromul Cowden sau sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba, ori o rudă de gradul întâi cu unul dintre aceste sindroame.^[2]

Pentru aceste femei, recomandarea este RMN mamar plus mamografie în fiecare an, de obicei începând de la 30 de ani; decizia exactă se ia împreună cu medicul, ținând cont de istoricul personal.^[2] Recomandările europene de imagistică mamară (EUSOBI) merg în aceeași direcție: femeile cu risc înalt ar trebui să înceapă screeningul mai devreme, întâi cu RMN mamar anual, care poate fi completat cu mamografie anuală sau la doi ani, de la 35-40 de ani.^[5] Aceleași recomandări includ RMN suplimentar și pentru femeile cu sâni extrem de denși, chiar dacă riscul lor genetic nu este crescut; dacă RMN-ul nu este disponibil, se poate face ecografie, deși ce aduce în plus la detectarea cancerului rămâne limitat.^[5] La femeile cu risc mediu RMN-ul nu se folosește pentru screening, pentru că poate arăta modificări care par anormale chiar și când nu există cancer.^[3]

Cât de mult te protejează, de fapt, mamografia

Mamografia de screening a contribuit la o reducere a mortalității prin cancer de sân de cel puțin 20% în ultimii 30 de ani, potrivit recomandărilor europene de imagistică mamară (EUSOBI).^[5] O analiză de modelare publicată în JAMA, care a comparat 36 de strategii diferite de screening pentru femeile din Statele Unite, a estimat că screeningul la fiecare doi ani cu tomosinteză (o formă de mamografie 3D), început la 40 de ani și continuat până la 74 de ani, se asociază cu o reducere de 30% a mortalității prin cancer de sân față de lipsa totală a screeningului. Fiind o analiză pe modele matematice, nu o măsurătoare directă pe paciente, cifra este o estimare, nu un rezultat observat.^[6]

Aceeași analiză arată însă că beneficiul are un preț: la fiecare 1.000 de femei screenate în acest fel se estimează aproximativ 1.376 de rechemări pentru rezultate fals pozitive și 14 cazuri de supradiagnostic — adică tumori găsite prin screening care probabil nu ar fi devenit vreodată o problemă clinică în timpul vieții femeii respective. Screeningul anual, în locul celui la doi ani, crește beneficiul, dar și numărul de rezultate fals pozitive și de supradiagnostic. Femeile cu risc mai mare de cancer de sân, cu sâni denși sau cu mai puține alte boli asociate au, comparativ, cel mai mult de câștigat din screening.^[6]

Riscurile pe care merită să le cunoști înainte să faci testul

Orice test de screening are și dezavantaje, nu doar beneficii, iar mamografia nu face excepție. Rezultatele fals pozitive — atunci când mamografia arată ceva ce pare suspect, dar la investigații suplimentare nu este cancer — sunt departe de a fi rare, așa cum arată cifra de mai sus, și duc la investigații ulterioare, inclusiv biopsii, cu disconfortul, costurile și neliniștea pe care le presupun.^[6] Supradiagnosticul înseamnă găsirea unui cancer care nu ar fi produs niciodată simptome sau nu ar fi pus viața în pericol, dar care, odată descoperit, este de regulă tratat ca orice alt cancer — cu intervenția chirurgicală, radioterapia sau alte tratamente pe care le presupune, deci cu riscurile lor. Există și riscul de rezultat fals negativ, mai frecvent la femeile cu sâni denși, precum și expunerea, mică, dar reală, la radiații ionizante din mamografia repetată de-a lungul anilor.^[1]

Problema supradiagnosticului devine mai importantă odată cu vârsta. Un studiu observațional american, care a urmărit 54.635 de femei de 70 de ani și peste, recent screenate, comparând pe cele care au continuat mamografia în intervalul următor cu cele care nu au continuat-o, a estimat că 31% dintre cancerele găsite la femeile de 70-74 de ani ar putea fi supradiagnosticate, 47% la cele de 75-84 de ani și până la 54% la cele de 85 de ani și peste, fără ca autorii să observe o reducere semnificativă statistic a deceselor cauzate de cancerul de sân la femeile care au continuat screeningul. Autorii înșiși subliniază că studiul a fost construit ca să măsoare supradiagnosticul, deci nu poate cântări toate beneficiile și riscurile screeningului.^[7] Acesta este motivul pentru care majoritatea ghidurilor leagă decizia de a continua screeningul, dincolo de o anumită vârstă, nu de un prag fix, ci de starea generală de sănătate și de speranța de viață estimată a femeii respective.^[2][7]

Ce se întâmplă concret la o mamografie

Testul se face de obicei într-un cabinet de imagistică sau într-o secție de radiologie. Sânul este așezat între două plăci care îl comprimă ferm, pentru câteva secunde, astfel încât să poată fi văzut cât mai mult țesut și expunerea la radiații să fie cât mai mică; procedura se repetă pentru câte două poziții la fiecare sân. Compresia poate fi neplăcută sau ușor dureroasă, dar disconfortul este scurt; dacă încă ai ciclu menstrual, programarea testului în săptămâna de după menstruație poate reduce sensibilitatea sânilor în acel moment. În ziua testului nu se recomandă folosirea de pudră, loțiune sau deodorant, pentru că multe astfel de produse conțin substanțe care se pot vedea pe radiografie și îngreunează interpretarea.^[4]

Rezultatul este citit de un medic radiolog și încadrat într-un sistem numit BI-RADS, care arată dacă e nevoie de investigații suplimentare sau dacă poți continua controalele de rutină. Pentru o mamografie de screening scorul merge de la 0 la 5: 0 înseamnă că sunt necesare imagini suplimentare înainte de a se da un scor, 1 înseamnă că nu se vede nimic anormal, 2 înseamnă modificări benigne (de exemplu chisturi), 3 înseamnă ceva ce cel mai probabil nu este cancer, cu repetarea mamografiei în 6 luni, 4 înseamnă o imagine suspectă pentru care poate fi nevoie de biopsie, iar 5 o imagine puternic sugestivă pentru cancer, care cere biopsie.^[4]

Autoexaminarea și conștientizarea propriului corp

Deși nici examenul clinic făcut de un medic, nici autoexaminarea nu sunt teste de screening suficiente prin ele însele, este important ca fiecare femeie să știe cum arată și cum se simt în mod normal sânii ei, ca să poată anunța medicul dacă apare o schimbare.^[1] Motivul e simplu: multe cancere sunt descoperite chiar de femeile respective, între două controale programate. Potrivit Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie, aproape jumătate din cazurile de cancer de sân la femeile de 50 de ani și peste sunt descoperite chiar de paciente, iar la femeile sub 50 de ani, proporția depășește 70%.^[4]

Practic, asta înseamnă: dacă simți o modificare — un nodul nou, o zonă îngroșată, o schimbare de formă sau de textură a pielii, o scurgere din mamelon care apare fără să fi fost stoarsă — anunți medicul, indiferent de vârstă și indiferent cât de recent a fost ultima mamografie normală. O mamografie normală acum câteva luni nu exclude apariția unei modificări noi între timp.^[1][4]

Pentru context, în Statele Unite se estimează că una din opt femei va fi diagnosticată cu cancer de sân până la vârsta de 75 de ani.^[4] Cifra exactă diferă de la o populație la alta, dar ordinul de mărime arată de ce screeningul organizat, nu doar vigilența individuală, are sens la nivel de populație.

Greșeli frecvente despre screening

• „Dacă fac mamografie, nu mai pot face cancer de sân." Screeningul nu previne cancerul de sân; el caută o boală deja existentă, ca să o găsească devreme, când e mai ușor de tratat.^[3]
• „Nu am istoric în familie, deci nu am nevoie de screening." Recomandările pentru risc mediu sunt scrise tocmai pentru femeile fără istoric familial important și fără mutație cunoscută — ele nu sunt o excepție, ci regula.^[2] În general, doar aproximativ 5-10% dintre cancere se transmit de la un părinte la copil; cele mai multe apar din modificări genetice care se produc pe parcursul vieții.^[8]
• „Am făcut mamografie acum câteva luni și a fost normală, nu are rost să mă îngrijorez de un nodul nou." Un rezultat normal descrie situația de atunci, nu garantează nimic pentru perioada următoare — orice schimbare nouă trebuie evaluată separat.^[1][4]
• „Peste o anumită vârstă nu mai are rost mamografia." Decizia de a opri screeningul ține de starea generală de sănătate și de speranța de viață estimată, discutată cu medicul — nu de un prag universal valabil pentru toată lumea.^[2][7]

Concluzii

Nu există o singură vârstă „corectă" la care toată lumea trebuie să înceapă mamografia — ghidurile americane discutate aici pornesc, pentru femeile cu risc mediu, de la 40 de ani, iar unul dintre ele lasă intervalul 40-44 la alegerea femeii; repetarea se face anual sau la doi ani, după ghid, iar femeile cu risc crescut au nevoie de screening mai devreme și mai amplu, de obicei cu RMN mamar. Cel mai util pas concret este o discuție cu medicul de familie sau cu medicul ginecolog despre riscul tău personal și despre momentul potrivit de a începe, pentru că doar așa beneficiile reale ale screeningului sunt cântărite corect față de riscurile lui, iar decizia rămâne una informată, nu una luată din auzite.