Carcinomul ductal in situ (CDIS): ce înseamnă stadiul 0 al cancerului de sân

Ce înseamnă, de fapt, acest diagnostic

Sânul conține canale galactofore, niște tuburi subțiri prin care circulă laptele spre mamelon, și lobuli, unde laptele se formează. Cancerul de sân poate porni din oricare dintre aceste structuri, iar felul în care arată celulele la microscop separă cele două mari categorii: carcinomul ductal, în care celulele formează aglomerări compacte asemănătoare canalului din care provin, și carcinomul lobular, în care celulele cresc în șiruri mai răsfirate.^[1]

O a doua distincție, la fel de importantă, este cea dintre „in situ" și „invaziv". Un cancer in situ rămâne în interiorul stratului de celule unde a apărut, fără să pătrundă în straturile mai profunde ale sânului; un cancer invaziv a trecut deja dincolo de acest strat.^[1] Carcinomul ductal in situ (CDIS, cunoscut și ca „stadiul 0" al cancerului de sân sau carcinom intraductal) este exact această formă incipientă: celulele din canalele de lapte au devenit canceroase, dar nu au străpuns peretele canalului în țesutul mamar din jur. Pentru că nu are acces la vasele de sânge sau limfatice din afara canalului, CDIS nu poate, în această etapă, să dea metastaze în alte părți ale corpului. Dacă este lăsat netratat, însă, o parte din aceste celule pot continua să se schimbe și pot deveni, în timp, un cancer invaziv, capabil să se răspândească.^[2] Aproximativ una din cinci forme de cancer de sân depistate este, la momentul diagnosticului, CDIS.^[2]

Cum se descoperă — de ce rareori dă vreun semn

Marea majoritate a cazurilor de CDIS nu produc niciun simptom resimțit de femeie. Leziunea este descoperită, cel mai adesea, ca o zonă anormală pe o mamografie de screening, înainte ca ea să fie palpabilă sau vizibilă în vreun fel. Mai rar, CDIS se poate manifesta printr-un nodul la sân sau printr-o secreție la nivelul mamelonului.^[2] Acesta este, de altfel, motivul pentru care mamografiile de screening există ca investigație de rutină și nu doar ca test pentru femeile cu simptome: scopul lor este să găsească exact acest tip de modificare, prea mică pentru a fi simțită sau văzută cu ochiul liber.^[3] Vârsta la care începe screeningul și intervalul dintre mamografii diferă de la un sistem medical la altul, așa că intervalul potrivit pentru fiecare femeie se stabilește împreună cu medicul de familie sau cu medicul specialist, nu după recomandări preluate de pe internet dintr-o altă țară.

Cum se confirmă diagnosticul

O zonă suspectă la mamografie nu înseamnă, prin ea însăși, un diagnostic de cancer. Confirmarea se face întotdeauna printr-o biopsie de sân, în care un fragment de țesut este prelevat și examinat la microscop de către medicul anatomopatolog. Abia acest examen stabilește dacă este vorba despre o leziune in situ sau invazivă: CDIS se diagnostichează atunci când biopsia arată celule canceroase care cresc în interiorul canalelor, dar nu în straturile mai profunde.^[2] Din același fragment se determină și alte caracteristici care influențează direct tratamentul: statusul receptorilor de estrogen și progesteron și, dacă este necesar, statusul proteinei HER2.^[4] Receptorii hormonali pozitivi deschid opțiunea unui tratament hormonal după operație, iar dimensiunea leziunii și gradul ei cântăresc în decizia chirurgicală și în cea privind radioterapia — cu cât leziunea este mai mare și gradul mai înalt, cu atât crește șansa ca în interiorul ei să existe deja o zonă invazivă.^[5]

De ce aproape orice CDIS ajunge, totuși, să fie tratat

Aici stă, de fapt, partea cea mai greu de acceptat a acestui diagnostic pentru multe paciente: deși CDIS nu poate, prin definiție, să dea metastaze, el este tratat aproape de fiecare dată. Motivul este că, în momentul de față, nu există o metodă sigură prin care medicii să deosebească o leziune care ar rămâne liniștită la nesfârșit de una care, lăsată netratată, ar evolua spre o formă invazivă. Pentru că riscul acesta nu poate fi exclus, iar un cancer invaziv netratat poate pune viața în pericol, decizia standard este tratarea aproape tuturor cazurilor de CDIS.^[2]

Există și o nuanță practică legată de biopsie, pe care puține paciente o cunosc: chiar și atunci când o leziune de CDIS pare, la imagistica de control, complet îndepărtată printr-o biopsie extinsă (excizie prin vacuum, o metodă minim invazivă ghidată imagistic), riscul ca fragmente de boală să rămână pe loc este mare. O analiză sistematică recentă, care a pus laolaltă datele a 12 studii și peste 5.300 de paciente, a arătat că, după o astfel de excizie considerată „radiologic completă", la operația ulterioară de confirmare s-a găsit totuși boală reziduală în aproximativ două treimi din cazuri, iar la aproape una din șase paciente leziunea s-a dovedit, de fapt, invazivă, nu doar in situ. Autorii precizează însă că nivelul de certitudine al acestor estimări este scăzut pentru boala reziduală și foarte scăzut pentru proporția cazurilor care se dovedesc invazive.^[6] Practic, o biopsie „curată" la imagistică nu înlocuiește intervenția chirurgicală standard de îndepărtare a leziunii — ea rămâne, deocamdată, pasul necesar pentru a afla cu adevărat cât de avansată este boala.

Opțiunile de tratament

Pentru majoritatea femeilor cu CDIS, alegerea se face între două tipuri de intervenție chirurgicală: excizia limitată, cu păstrarea sânului (operație în care se îndepărtează doar leziunea și o margine de țesut sănătos din jur), și mastectomia simplă, cu îndepărtarea întregului sân. Mastectomia este recomandată mai degrabă atunci când leziunea este foarte întinsă, apare în mai multe zone separate ale sânului (boală multicentrică) sau atunci când o margine de țesut sănătos suficientă nu poate fi obținută nici după o a doua intervenție de excizie.^[5]

După excizia limitată, radioterapia este, de regulă, parte din tratament — rolul ei este să reducă riscul ca boala să reapară în același sân, fie tot ca CDIS, fie, de această dată, ca formă invazivă. Ținta urmărită la operație este o margine de țesut sănătos de cel puțin 2 milimetri în jurul leziunii, prag considerat astăzi standardul pentru a reduce riscul de recidivă locală. Renunțarea la radioterapie după excizie limitată nu este o conduită obișnuită, dar poate fi luată în calcul pentru paciente în vârstă, cu alte probleme de sănătate semnificative, sau atunci când a fost îndepărtată o zonă mică, de grad scăzut, cu margini clar negative.^[5] Studiile care au urmărit mii de femei cu cancer de sân în stadiu incipient timp de peste 20 de ani arată că, atunci când excizia limitată este urmată de radioterapie, supraviețuirea este aceeași ca după mastectomie — principalul câștig al exciziei limitate fiind păstrarea celei mai mari părți a sânului.^[5] Dacă leziunea are receptori hormonali pozitivi, după operație poate fi o opțiune și un tratament hormonal, cu tamoxifen sau cu un inhibitor de aromatază.^[2] Tratamentul cancerului de sân, în general, combină intervenții locale — chirurgia și radioterapia, direcționate strict spre zona afectată — cu intervenții sistemice, care acționează asupra întregului organism; în cazul CDIS, însă, discuția se poartă aproape exclusiv în jurul intervențiilor locale și, eventual, al hormonoterapiei.^[7]

Supravegherea activă — ce arată, până acum, studiile

Pentru că tratamentul chirurgical al CDIS presupune inevitabil și tratarea unor cazuri care, poate, nu ar fi evoluat niciodată spre o formă invazivă, cercetătorii testează de câțiva ani o alternativă: supravegherea activă, adică urmărirea atentă prin mamografii și examinări repetate, fără operație imediată, pentru femeile cu leziuni considerate cu risc scăzut. Un studiu randomizat desfășurat în Statele Unite, în care au fost înscrise aproape 1.000 de femei de 40 de ani și peste, cu CDIS cu receptori hormonali pozitivi și grad 1 sau 2, fără semne de boală invazivă, a comparat supravegherea activă (control la fiecare șase luni, cu imagistică și examen clinic) cu tratamentul standard (operație, cu sau fără radioterapie). La doi ani, rata de cancer invaziv apărut în același sân a fost de 4,2% în grupul supravegheat activ, față de 5,9% în grupul tratat standard — o diferență care a demonstrat că supravegherea activă nu este inferioară tratamentului standard, în acest interval de urmărire și pentru acest grup atent selecționat de paciente cu risc scăzut.^[8]

Rezultatele acestea sunt coerente cu o analiză sistematică ce a reunit datele a peste 34.000 de femei cu CDIS cu risc scăzut din trei studii: supraviețuirea specifică bolii la 10 ani a fost excelentă și comparabilă indiferent dacă pacientele au primit tratament activ sau au fost urmărite conservator (98,6%, față de 96,0%).^[9] Important de precizat: aceste date arată că supravegherea activă este un subiect real de cercetare, susținut de rezultate încurajatoare pentru un grup bine definit de paciente cu risc scăzut — nu că ar fi deja o alternativă acceptată, în practica obișnuită, la operația recomandată de medicul oncolog. Deocamdată, studiile pe această temă sunt în desfășurare, iar decizia de tratament rămâne cea discutată individual cu echipa medicală.^[2]

Ce urmează după tratament

Pentru marea majoritate a femeilor diagnosticate la acest stadiu incipient, vindecarea este regula, nu excepția.^[2] După tratamentul chirurgical, ritmul controalelor, investigațiile imagistice de urmărire și durata unei eventuale hormonoterapii se stabilesc de echipa medicală, pentru fiecare caz în parte; rostul urmăririi este să surprindă devreme o eventuală reapariție a bolii în același sân. Un diagnostic de CDIS rămâne, pentru multe paciente, o experiență încărcată de anxietate tocmai pentru că e greu de împăcat ideea de „cancer" cu cea de leziune care nu poate, în acest stadiu, să se răspândească — dar exact acest lucru, faptul că este descoperit atât de devreme încât nu a avut încă ocazia să devină periculos, este motivul pentru care rezultatele tratamentului sunt, în marea majoritate a cazurilor, foarte bune.

Concluzii

Carcinomul ductal in situ este o formă incipientă, non-invazivă de cancer de sân, descoperită cel mai adesea printr-o mamografie de screening, înainte de a produce vreun simptom. Tratamentul — de regulă chirurgical, urmat adesea de radioterapie și, uneori, de hormonoterapie — rămâne recomandarea standard, pentru că niciun test actual nu poate spune cu certitudine care leziune ar rămâne inactivă și care ar evolua spre o formă invazivă. Supravegherea activă este o direcție de cercetare promițătoare pentru cazurile cu risc scăzut, dar deocamdată nu înlocuiește discuția cu medicul oncolog despre cea mai potrivită conduită pentru fiecare caz în parte.