Terapia adjuvanta si neoadjuvanta in cancerul de san

Ce este terapia adjuvanta pentru cancerul de san?

Tratamentul adjuvant pentru cancerul de san este folosit pentru a trata boala micrometastazica sau celulele canceroase mamare care au scapat filtrulul regional limfatic si mamar si nu au stabilit inca o metastaza identificabila (se afla inca in circulatia limfatica). In functie de modelul de reducere a riscului, terapia adjuvanta a fost estimata a fi responsabila de 35-72% din reducerea ratei de mortalitate.

Terapia adjuvanta reprezinta oricare tratament care este administrat dupa terapia primara pentru a creste sansa de supravietuire pe termen lung.
Terapia primara este tratamentul principal folosit pentru a reduce sau elimina cancerul mamar.
Terapia principala cuprinde de obicei chirurgia - o mastectomie (inlaturarea unui san) sau o lumpectomie (inlaturarea unei tumori alaturi de o portiune mica de tesut in jur - un tip de chirurgie conservatoare a sanului). In timpul oricarui tip de chirurgie sunt inlaturati si unul sau mai multi ganglioni limfatici pentru a se stabili extinderea cancerului in sistemul limfatic.
In cazul chirurgiei conservatoare, terapia primara cuprinde intotdeauna si radioterapia.

Ce tipuri de terapii adjuvante sunt folosite pentru cancerul mamar?

Cele mai multe terapii adjuvante pentru cancerul de san sunt sistemice: folosesc substante care intra in fluxul sanguin, ajungind la celulele tumorale din tot corpul. Terapia adjuvanta poate include chimioterapia, terapia hormonala, terapia biologica tintita cu trastuzumab (Herceptin), radioterapia sau o combinatie intre acestea.

Chimioterapia adjuvanta foloseste medicamente care distrug celulele tumorale. Cercetarile arata ca aceasta terapie in cancerul de san timpuriu ajuta la prevenirea recaderilor. De obicei se administreaza mai multe medicamente-chimioterapia combinata.

Terapia hormonala lipseste celulele tumorale mamare de hormonul estrogen, necesitat de multe tumori mamare pentru a creste. Un tratament hormonal folosit frecvent este tamoxifenul care blocheaza activitatea estrogenului in corp. Studiile arata ca tamoxifenul ajuta la prevenirea recaderilor in localizarea primara a tumorii si a formarii metastazelor, totusi multe femei dezvolta rezistenta in timp la acest medicament. Tamoxifenul poate fi administrat femeilor in premenopauza si postmenopauza.

Femeile in postmenopauza pot primi si terapie hormonala cu un tip mai nou de medicament denumit inhibitor de aromataza, fie dupa terapia cu tamoxifen sau in locul acesteia. Inhibitorii de aromataza opresc producerea estrogenului in corp. Studiile clinice sugereaza ca inhibitorii de aromataza pot fi chiar mai eficienti decit tamoxifenul in prevenirea recurentelor tumorale la unele femei. Folosirea inhibitorilor de aromataza pentru a bloca producerea de estrogen la femeile in premenopauza nu este atit de eficienta, in parte deoarece ovarele sunt stimulate sa produca mai mult estrogen cind nivelul acestuia in sange scade sub normal. Acest fenomen nu apare la femeile in postmenopauza, a caror ovare s-au oprit din producerea estrogenului.

Unele femei in premenopauza pot suferi ablatie ovariana sau supresie, care reduce semnificativ cantitatea de estrogen produsa de catre corp, fie permanent, fie temporar. Femeile in premenopauza care au mutatiile genetice BRCA1 si BRCA2 prezinta un risc inalt de recurente precum si risc de cancer ovarian, putind decide inlaturarea chirurgicala a ovarelor ca parte a terapiei adjuvante. Inlaturarea chirurgicala a ovarelor scade riscul de cancer ovarian.
Alte femei in premenopauza care au risc diminuat de recurenta pot intra in programe terapeutice cu medicamente care suprima functia ovariana, alaturi de tamoxifen.

Trastuzumab este un anticorp monoclonal care tinteste celulele tumorale care exprima pe suprafata lor o proteina denumita HER2. Cind tumorile exprima aceasta proteine in exces sunt denumite HER pozitive. Aproximativ 20% dintre cazurile de cancer mamar sunt HER pozitive. Studiile clinice au dovedit ca terapia tintita cu trastuzumab alaturi de chimioterapie scade riscul de recadere pentru femeile cu tumori HER pozitive.

Radioterapia este de obicei administrata dupa interventia chirurgicala conservatoare si dupa o mastectomie. Pentru femeile la risc ridicat de recurenta se poate folosi radioterapia dupa mastectomie pentru a distruge celulele tumorale care sunt restante in tesuturile adiacente, precum peretele toracic sau nodulii limfatici vecini. Radioterapia este un tip de tratament local, nu sistemic.

Cum se administreaza terapia adjuvanta in cancerul mamar si pentru ce durata?

Chimioterapia adjuvanta se administreaza oral sau injectabil intravenous, in cicluri constind dintr-o perioada de tratament urmata de una de recuperare. Numarul de cicluri depinde de tipurile de medicamente folosite. Cei mai multi pacienti nu necesita internarea in spital pentru chimioterapie, putind fi tratati in ambulator.

Chimioterapia adjuvanta are o durata de cel mult 6 luni.
Terapia hormonala se administreaza de obicei oral sub forma de comprimate:

• cele mai multe femei admise la terapia hormonala i-au tamoxifen in fiecare zi pentru o perioada de 5 ani
• unele femei pot lua inhibitori de aromataza in fiecare zit imp de 5 ani in locul tamoxifenului
• se poate administra tratament aditional cu inhibitor de aromataza dupa 5 ani de tamoxifen
• pentru unele paciente tratamentul se poate schimba cu inhibitori de aromataza dupa 2-3 ani de tamoxifen, pentru un total de 5 sau mai multi ani de terapie hormonala.

Trastuzumab se administreaza in perfuzie venoasa la fiecare 1-3 saptamini pentru un an.

Radioterapia se administreaza dupa mastectomie, fiind divizata in doze mici o data pe zi pentru o perioada de citeva saptamini. Aceasta poate fi administrate in acelasi timp cu unele tipuri de chimioterapie sau terapie hormonala.

Cum se decide necesitatea terapiei adjuvante in cancerul de san?

Nu toate femeile cu tumora mamara au nevoie de terapie adjuvanta.
Pacientii la risc de recurenta tumorala vor fi indicati pentru aceasta terapie. Medicii vor lua in considerare factorii prognostici cit si cei predictivi pentru a decide care paciente pot beneficia de pe urma terapiilor adjuvante. Factorii de prognostic ajuta medicii sa estimeze riscul de reaparitie a unei tumori. Factorii de predictie ajuta la estimarea raspunsului celulelor tumorale la un anumit tratament.

In afara de virsta femeii si statusul menopausal, alti citiva factori de prognostic sunt folositi pentru a determina riscul de recurenta.

Stadiul cancerului

Stadializarea cancerului se refera la dimensiunea tumorii si la localizarea acesteia intr-un sangur san sau extinderea la ganglionii limfatici adiacenti sau alte localizari din corp. Tumorile mari (mai ales cele peste 5 cm diametru) sunt mai predispuse la recurenta fata de cele mici. Cancerul de san se extinde mai intii la ganglionii limfatici axilari. In timpul chirurgiei se vor inlatura unii dintre acesti ganglioni pentru a determina daca acestia contin celule tumorale. Cancerul extins la ganglionii limfatici are o recurenta crescuta.

Gradul tumoral

Acest termen se refera la similaritatea fenotipica a celulelor tumorale cu cele mamare normale vazute la microscop. Tumorile cu celule care nu prezinta similaritati deloc sau aproape deloc (denumite tumori slab diferentiate) vor reaparea mai frecvent. Femeile cu tumori mamare ale caror celule sunt similare cu cele normale (tumori bine diferentiate) tind sa aiba un prognostic mai bun.

Capacitatea proliferativa a tumorii

Se refera la rapiditatea diviziunii tumorale sau multiplicarea pentru a face noi celule. Femeile care au celule tumorale cu capacitate proliferativa mica tind sa aiba un prognostic mai bun.

Prezenta receptorului hormonal

Celulele multor cancere mamare exprima receptori pentru estrogen si progesteron. Tumorile cu celule care nu exprima receptori hormonali au o recurenta ridicata. Expresia acestor receptori poate fi determinata in laborator.

Prezenta HER2

Tumorile care produc in exces proteina denumita HER 2 sunt predispuse la recurenta. Expresia acestei proteine poate fi determinata in laborator.

Doi factori predictivi sunt astazi folositi pentru a determina modul de raspuns al unor tumori la anumite tratamente.

Statusul receptorilor hormonali

Celulele multor tumori mamare exprima receptori pentru estrogen si progesteron. Acesti hormoni se leaga de receptori si ajuta celulele tumorale sa creasca. Blocarea activitatii acestor hormoni prin terapie hormonala opreste cresterea tumorala. Terapia hormonala nu va ajuta pacientii ale caror tumori nu exprima receptori hormonali.

Statusul expresiei HER2

Tumorile care produc in exces proteina HER 2 pot fi tratate cu trastuzumab reducind riscul recurentei cu 50%. Femeile ale caror tumori nu produc HER 2 nu beneficiaza de pe urma tratamentului cu trastuzumab.

Ce este terapia neoadjuvanta pentru cancerul de san?

Terapia neoadjuvanta este tratamentul administrat inaintea terapiei principale. O femeie poate primi chimioterapie neoadjuvanta pentru cancer mamar pentru a micsora o tumora care este inoperabila. Femeia a carei tumora poate fi inlaturata prin mastectomie poate primi mai intii terapie neoadjuvanta pentru a micsora tumora indeajuns de mult si a permite interventia conservatoare mamara.

Chimioterapia neoadjuvanta este administrata in aceeasi maniera ca si chimioterapia adjuvanta. Daca tumora nu raspunde, nu se micsoreaza sau continua sa creasca in timpul chimioterapiei neoadjuvante, medicul poate opri tratamentul si incerca un alt tip de chimioterapie sau poate efectua o interventie chirurgicala, in functie de stadiul cancerului.

Care sunt efectele adverse ale terapiei adjuvante si neoadjuvante?

Chimioterapia

Efectele secundare ale chimioterapiei depind mai ales de medicamentul primit de femeie. Efectele variaza de la pacienta la pacienta. In general, antitumoralele afecteaza celulele care se multiplica rapid. Acestea cuprind celulele sangelui, celulele imunitatii, pot determina tulburari de coagulare, cresc riscul de infectie si echimoze, oboseala.
Celulele din foliculii pilosi si cele din tractul digestiv se divid rapid de asemenea, ca rezultat al chimioterapiei pacientii isi pierd parul de pe scalp, apetitul, au greata, varsaturi, diaree si ulceratii bucale.

Se pot prescrie medicamente care sa controleze greata si varsaturile cauzate de chimioterapie. Se va monitoriza aparitia oricaror efecte adverse, urmind a se ajusta doza sau intrerupe tratamentul. Pacientele cu rezistenta scazuta la infectii datorita leucopeniei sunt sfatuite sa evite multimile si persoanele bolnave. Efectele adverse ale chimioterapiei sunt in general de scurta durata. Acestea vor disparea gradat in perioada de recuperare. Totusi unele chimioterapice, denumite antracicline pot creste riscul de probleme cardiovasculare.

Terapia hormonala

In general, efectele adverse ale tamoxifenului sunt similare simptomelor menopauzei. Cele mai comune sunt bufeurile, secretiile vaginale si greata. Tamoxifenul creste si riscul de dezvoltare a cataractei. Nu toate femeile care iau tamoxifen au aceste simptome.
Medicii monitorizeaza femeile care iau tamoxifen pentru orice semne de efecte adverse severe. Printre pacientele care nu au avut histerectomie, riscul de a dezvolta cancer uterin este ridicat pentru cele care iau tamoxifen. Acestea necesita examene pelvine regulate, fiind importanta adresarea la medic la aparitia durerilor pelvine sau a sangerarii vaginale anormale. Femeile care primesc tamoxifen sunt predispuse la tulburari de coagulare.

Inhibitorii de aromataza pot de asemenea determina bufeuri, uscaciune vaginala si alte simptome ale menopauzei, alaturi de artralgii sau mialgii. Au risc ridicat de tulburari cardiovasculare mai mare decit in cazul tamoxifenului. Inhibitorii de aromataza reduc densitatea osoasa si cresc riscul de fracturi. Bifosfonatii pot ajuta la mentinerea densitatii osoase in aceste cazuri.

Trastuzumab
Efectele adverse ale acestui anticorp pot cuprinde greata, varsaturi, bufeuri si artralgii. Creste riscul afectarii cardiace, pacientele necesitind monitorizare atenta.

Radioterapia

Pielea zonei tratate prin aceasta metoda poate deveni uscata, sensibila si pruriginoasa, iar sanul poate fi resimtit greoi si incorsetat. Aceste probleme dispar in timp. Pacientele pot prezenta fatigabilitate, mai ales in ultimele saptamini ale tratamentului. Studiile conduse arata ca riscurile terapiei adjuvante pentru cancerul mamar sunt depasite de beneficiile tratamentului, crescind sansa de supravietuire.