Cancerul de sân în sarcină: diagnostic, tratament și sarcina de după boală

Ce înseamnă „cancer de sân asociat sarcinii”

Medicii numesc „cancer de sân asociat sarcinii” orice cancer mamar nou diagnosticat la o femeie însărcinată, în primul an de la naștere sau în orice moment în timpul alăptării. Este una dintre cele mai frecvente forme de cancer descoperite în timpul sarcinii, dar rămâne totuși o situație rară — apare la aproximativ 1 din 3.000 de sarcini, cel mai des la femei între 32 și 38 de ani. Pentru că tot mai multe femei aleg să rămână însărcinate la o vârstă mai înaintată, iar riscul de cancer de sân crește odată cu vârsta, numărul acestor cazuri este de așteptat să crească în continuare. Un cancer de sân localizat nu pare să afecteze fătul, iar celulele tumorale nu par să treacă de la mamă la copil.^[1]

De ce diagnosticul poate întârzia și cum se pune

Sânii se schimbă firesc în sarcină: devin mai mari, mai sensibili și cu o textură mai neregulată, ceea ce face mai dificil să observi un nodul mic, fie tu, fie medicul, la un examen clinic. În plus, țesutul mamar devine mai dens în această perioadă, ceea ce poate face o mamografie mai greu de interpretat. La acestea se adaugă faptul că multe femei gravide sau care alăptează sunt sub vârsta la care se recomandă de obicei screening-ul prin mamografie. Din cauza acestor factori, dar și pentru că la femeile tinere cancerul de sân tinde să fie mai agresiv, boala este descoperită, în medie, într-un stadiu mai avansat la femeile însărcinate sau care alăptează.^[1]

De aceea, este importantă monitorizarea sânilor la controalele obișnuite din timpul sarcinii și după naștere — dar cele mai multe cazuri sunt descoperite chiar de femeie, care simte o modificare. Orice nodul nou, zonă dură, schimbare de formă sau de piele a sânului care îți dă de gândit trebuie arătată medicului, fără să aștepți să vezi „dacă trece”.^[1]

Testele folosite pentru diagnostic sunt, în linii mari, aceleași ca la femeile care nu sunt însărcinate. Primul pas, pentru o zonă suspectă, este de obicei o ecografie, care nu implică radiații. Mamografia poate fi făcută în siguranță și în sarcină, fiindcă doza de radiații implicată este mică, iar biopsia — singura metodă prin care se confirmă diagnosticul — este, de asemenea, considerată sigură în sarcină. Pentru stabilirea stadiului bolii, investigațiile cu radiații mai mari sau cu substanțe de contrast (precum CT sau PET-CT) sunt evitate și folosite doar atunci când sunt absolut necesare, cu măsuri de protecție pentru abdomen; ecografia și RMN-ul (cu utilizare limitată a substanței de contrast) sunt opțiunile preferate pentru a evalua extinderea bolii fără riscuri pentru făt.^[1]

Cum se tratează cancerul de sân descoperit în timpul sarcinii

Tratamentul depinde de stadiul bolii și de trimestrul de sarcină în care se face diagnosticul. Pentru stadiile incipiente (I și II), tratamentul este, în general, asemănător cu cel al femeilor care nu sunt însărcinate, cu unele ajustări de calendar, făcute special pentru a proteja fătul. Stadiile avansate (III și IV) sunt mai complicate de gestionat, pentru că unele tratamente trebuie începute rapid și ar putea afecta fătul; în situații de boală agresivă sau avansată, în care tratamentul nu poate fi întârziat, poate fi discutată și întreruperea sarcinii — este o decizie extrem de dificilă, luată strict individual, împreună cu echipa oncologică, și nu una generală, valabilă pentru toate cazurile.^[1]

În funcție de situație, tratamentul poate include:

• Chirurgia — cele mai multe femei însărcinate cu cancer de sân au fie o îndepărtare a tumorii cu păstrarea sânului (operație conservatoare), fie o mastectomie radicală modificată, prin care sânul este îndepărtat; uneori se scot și câțiva ganglioni de sub braț, pentru a fi examinați la microscop în căutarea celulelor tumorale. Dacă operația este programată după naștere și femeia alăptează deja, se recomandă întreruperea alăptării înainte, pentru a reduce fluxul de sânge către sân și a-l micșora.^[1]
• Chimioterapia — poate fi administrată, de obicei, după primele 3 luni de sarcină, înainte sau după operație. De regulă nu afectează fătul, dar poate crește riscul de naștere prematură sau de greutate mică la naștere; se evită în ultimele 3-4 săptămâni înainte de data estimată a nașterii, pentru că poate complica nașterea atât pentru mamă, cât și pentru copil. Femeile aflate sub chimioterapie nu trebuie să alăpteze, pentru că multe dintre substanțele folosite trec în lapte în concentrații mari și pot afecta copilul.^[1]
• Radioterapia — de obicei este întârziată până după naștere, fiind varianta cea mai sigură. În stadiile avansate (III-IV), radioterapia externă poate fi luată în calcul mai devreme, dar numai după o analiză atentă a riscurilor și beneficiilor, discutată cu medicul oncolog.^[1]
• Hormonoterapia, terapiile țintite și imunoterapia — de regulă nu se administrează în timpul sarcinii sau alăptării, pentru că pot afecta fătul sau sugarul.^[1]

Participarea la studii clinice este, de cele mai multe ori, mai limitată pentru femeile însărcinate sau care alăptează, pentru că aceste studii le exclud frecvent, din cauza complexității suplimentare pe care o aduce sarcina.^[1]

Ce arată studiile despre evoluția bolii

Un studiu multicentric din Singapore a comparat 93 de femei cu cancer de sân asociat sarcinii cu 1.424 de femei cu cancer de sân fără legătură cu o sarcină. Femeile cu cancer asociat sarcinii au fost diagnosticate la o vârstă mai mică, cu tumori în stadiu mai avansat, de grad mai agresiv, mai frecvent fără receptori hormonali și mai des cu tumori multiple în același sân. După operație, nu a existat o diferență semnificativă în mărimea tumorii sau în numărul de ganglioni afectați, ceea ce arată că răspunsul la tratamentul administrat înainte de operație a fost similar. Cu toate acestea, femeile cu cancer asociat sarcinii au avut o supraviețuire generală și o supraviețuire fără boală mai slabe. Un rezultat important: întreruperea sarcinii nu a dus la o supraviețuire mai bună. Autorii concluzionează că femeile cu cancer asociat sarcinii ajung la diagnostic într-un stadiu mai înaintat și cu o boală mai agresivă, iar reducerea întârzierilor în diagnostic și tratament ar putea îmbunătăți supraviețuirea.^[2]

Rezultatele cercetărilor pe acest subiect nu merg însă toate în aceeași direcție: unele studii găsesc un prognostic asemănător atunci când cancerele sunt descoperite în același stadiu, altele arată o evoluție mai slabă la femeile diagnosticate în timpul sarcinii. Oprirea sarcinii sau a alăptării nu îmbunătățește neapărat șansele de supraviețuire, deși asta depinde de tipul de cancer și de stadiul în care a fost descoperit.^[1]

Sarcina după tratamentul pentru cancerul de sân

Pentru femeile care au trecut deja printr-un cancer de sân, întrebarea „pot rămâne însărcinată?” vine firesc. Un studiu internațional amplu, desfășurat în 78 de centre din întreaga lume, a urmărit 4.732 de femei tinere (diagnosticate la cel mult 40 de ani, între 2000 și 2020) purtătoare ale unei mutații BRCA1 sau BRCA2. Dintre acestea, 659 au avut cel puțin o sarcină după diagnosticul de cancer de sân — o incidență cumulată de 22% la 10 ani de la diagnostic, cu un interval median de 3,5 ani între diagnostic și momentul concepției. Dintre femeile care au rămas însărcinate, 6,9% au ales o întrerupere de sarcină și 9,7% au avut un avort spontan; dintre sarcinile duse la capăt, 91% au ajuns la termen, iar dintre copiii cu date cunoscute, doar 0,9% au avut anomalii congenitale documentate. Cel mai important rezultat pentru siguranța oncologică: nu a existat o diferență semnificativă a supraviețuirii fără boală între femeile care au rămas însărcinate și cele care nu au făcut-o, iar femeile care au avut o sarcină au avut, de fapt, o supraviețuire specifică bolii și o supraviețuire generală mai bune.^[3]

Studiul a cuprins exclusiv femei tinere purtătoare de mutații BRCA1 sau BRCA2, iar datele au fost strânse retrospectiv, din dosarele medicale. Concluzia pe care o susține este că sarcina nu a scăzut supraviețuirea fără boală — nu că o sarcină ar îmbunătăți prognosticul. Rezultatele nu se pot extinde automat la toate femeile cu cancer de sân, iar decizia de a avea o sarcină după tratament se discută cu medicul oncolog, care ține cont de tipul de tumoră, de tratamentul făcut și de timpul scurs de la finalizarea lui.^[3]

În termeni practici, pentru femeile care au avut cancer de sân în trecut, o sarcină nu pare să crească riscul ca boala să revină. Unii medici recomandă totuși o așteptare de 2 ani după tratament, pentru ca o eventuală revenire timpurie a bolii să fie mai ușor de depistat. Iar dacă femeia urmează hormonoterapie, o încercare de a rămâne însărcinată presupune oprirea acesteia și o pauză de câteva luni înainte de concepție; tratamentul hormonal poate fi reluat după naștere.^[1]

Alăptarea după cancerul de sân

O analiză a aceluiași grup internațional de cercetători a urmărit, tot la femei tinere purtătoare de mutații BRCA1/BRCA2 care au născut după tratamentul pentru cancerul de sân, dacă alăptarea este sigură. Dintre femeile care au născut și au putut fi comparate (au fost lăsate deoparte cele cărora li se făcuse o mastectomie bilaterală de reducere a riscului înainte de naștere), 110 — adică 61,8% — au alăptat, cu o durată mediană de 5 luni, iar 68 (38,2%) nu au alăptat. După o urmărire mediană de 7 ani de la naștere, incidența cumulată la 7 ani a recidivei locale sau a unui nou cancer în sânul celălalt a fost de 29% în grupul care a alăptat, față de 36% în grupul care nu a alăptat — o diferență care nu a fost semnificativă statistic. Nu au existat diferențe semnificative nici în supraviețuirea fără boală, nici în supraviețuirea generală între cele două grupuri. Concluzia autorilor este că alăptarea nu a fost asociată cu un risc mai mare de recidivă, ceea ce înseamnă că, pentru multe femei din această categorie, alăptarea poate fi o opțiune discutată cu echipa medicală, fără să fie automat considerată riscantă. Numărul femeilor comparate este însă mic — 110 față de 68 — așa că rezultatul este liniștitor, dar nu definitiv.^[4]

De ce sarcina și alăptarea pot proteja împotriva cancerului de sân

Pe fondul acestor întrebări, cercetătorii încearcă să înțeleagă și mecanismul din spatele unei observații mai vechi: faptul că femeile care au avut copii și au alăptat au, în medie, un risc mai mic de cancer de sân, mai ales de tip triplu negativ. Un studiu publicat recent arată că, în țesutul mamar normal al femeilor care au avut copii, se găsesc mai multe celule imunitare de tip limfocit T CD8+, printre ele și celule cu rol de „memorie”, care rămân în țesut. În modele de laborator pe animale, sarcina urmată de alăptare și de perioada de „involuție” a glandei mamare (procesul prin care sânul revine la starea de dinaintea alăptării) a dus la acumularea acestor celule în glandă, însoțită de o creștere mai lentă a tumorilor; când celulele T CD8+ au fost îndepărtate, efectul a dispărut. Protecția a apărut doar după un ciclu complet de alăptare și involuție, nu din sarcină singură. Analizând peste 1.000 de probe de la paciente, cercetătorii au observat că tumorile triplu negative ale femeilor care au născut aveau mai multe celule T infiltrate și o evoluție clinică mai bună. Este o explicație biologică plauzibilă pentru un fenomen observat de mult în statisticile de risc, dar rămâne un rezultat de cercetare — nu o garanție la nivel individual și nu un motiv de a lua decizii despre sarcină exclusiv din perspectiva riscului de cancer.^[5]

Concluzii

Cancerul de sân descoperit în timpul sarcinii este rar, dar schimbările firești ale sânului din această perioadă pot întârzia observarea lui — motiv suficient ca orice nodul sau modificare neobișnuită să fie arătată medicului, nu lăsată pentru „după naștere”. Vestea încurajatoare este că majoritatea investigațiilor și multe dintre tratamente pot fi adaptate ca să protejeze fătul, iar deciziile dificile (momentul operației, al chimioterapiei, al radioterapiei) se construiesc împreună cu o echipă oncologică obstetricală. Pentru femeile care au trecut deja prin boală, datele disponibile — mai ales la purtătoarele de mutații BRCA1/BRCA2 — sunt liniștitoare în privința unei sarcini și a alăptării ulterioare, chiar dacă nu sunt încă definitive. Fiecare situație este însă diferită, iar singura cale către un răspuns potrivit ție rămâne discuția directă, deschisă, cu medicul oncolog.