Radioterapia când ai pacemaker sau defibrilator implantabil

Ce este un pacemaker, ce este un defibrilator implantabil și de ce contează pentru radioterapie

Pacemakerul, numit în română și stimulator cardiac, este un dispozitiv mic folosit pentru a trata unele aritmii — situații în care inima bate prea repede, prea încet sau neregulat. Trimite impulsuri electrice care ajută inima să bată într-un ritm normal și poate ajuta camerele inimii să bată sincron, ca sângele să fie pompat mai eficient. Persoanele cu pacemaker pot avea nevoie să evite anumite aparate electrice și aparatele cu câmpuri magnetice puternice^[1]. Ca mărime, un pacemaker este mai mic decât o cutie de chibrituri și stă chiar sub piele, în zona pieptului, de obicei lângă claviculă, cu una sau mai multe sonde duse până în inimă. Inima are un nod sinusal, care trimite impulsurile electrice ce o fac să bată — „pacemakerul natural"; rolul dispozitivului implantat este să preia această sarcină atunci când nodul sinusal nu mai funcționează cum trebuie^[2].

Defibrilatorul implantabil (ICD) este un dispozitiv înrudit, recomandat mai ales persoanelor cu risc de aritmii periculoase. Un pacemaker obișnuit nu dă inimii un șoc electric, iar unele dispozitive combină terapia de resincronizare cardiacă (CRT) cu funcția de defibrilator și se numesc CRT-D^[2].

Radioterapia folosește doze mari de radiație ionizantă pentru a distruge celulele canceroase prin deteriorarea ADN-ului lor. Cea mai folosită formă este radioterapia externă: un aparat mare, care nu te atinge, dar se poate roti în jurul tău, trimite radiația spre o anumită zonă a corpului din mai multe direcții^[3]. Radioterapia externă nu te face radioactiv, pentru că radiația trece prin corp^[4]. Problema pentru un dispozitiv cardiac electronic nu este, însă, radiația care ajunge la tumoare. Interacțiunea dintre câmpurile electromagnetice, particulele secundare produse de fascicul și electronica dispozitivului poate duce la defecțiuni trecătoare și reversibile, iar cât de mult contează ele depinde de boala de inimă de fond și de cât de dependent este pacientul de dispozitiv^[5]. Dispozitivul primește o doză mult mai mică decât tumoarea, dar nu zero: într-un studiu care a măsurat-o, doza la pielea de deasupra dispozitivului a avut o valoare mediană de 0,17 Gy, în timp ce dozele prescrise tumorii au fost între 7,5 și 78 Gy^[6].

Cât de mare este, de fapt, riscul

Pus așa, brut, sună alarmant — dar datele din practica reală arată altceva. Într-un studiu pe 51 de pacienți cu dispozitiv cardiac electronic, tratați în 62 de cursuri de radioterapie și verificați zilnic (1.046 de interogări ale dispozitivului în total), au fost înregistrate doar 3 evenimente fără relevanță clinică, toate în grupul tratat cu tehnici cu intensitate modulată la 6 MV; niciunul dintre cele trei dispozitive afectate nu se afla în volumul de tratament, și nu s-a înregistrat nicio eroare în grupul cu energie maximă a fasciculului peste 10 MeV. Concluzia autorilor a fost că erorile dispozitivelor în timpul radioterapiei sunt evenimente rare și că verificările zilnice ar putea fi evitate la o parte dintre pacienți, fără a compromite siguranța^[6].

O imagine similară reiese dintr-o anchetă făcută în toate centrele de radioterapie din Țările de Jos, cu răspuns din partea tuturor: din 4.942 de pacienți cu dispozitiv cardiac tratați între 2011 și 2022 s-au raportat doar 5 resetări ale dispozitivului, 2 cazuri de durată de viață scurtată a bateriei și 3 defecțiuni trecătoare. Analiza literaturii din același document a arătat că defecțiunile apar mai ales la fasciculele care produc neutroni, adică fotoni cu energie peste 10 MV sau protonterapie^[7].

Cum clasifică ghidurile riscul și ce înseamnă asta pentru planul tău de tratament

Un ghid olandez multidisciplinar, publicat în 2012 și scris de fizicieni medicali, cardiologi, medici oncologi radioterapeuți și tehnicieni de pacemakere, a propus o împărțire pe categorii de risc în funcție de doza cumulată primită de dispozitiv și de dependența pacientului de stimulare: sub 2 Gy riscul este considerat scăzut (cu excepția pacienților dependenți de stimulare, care trec direct la risc mediu); între 2 și 10 Gy toți pacienții sunt considerați risc mediu; peste 10 Gy, risc ridicat, indiferent de alți factori. Ghidul precizează că nu există un prag net și nici o relație clar liniară, dar că, în general, șansa unei defecțiuni crește odată cu doza^[8].

Ghidurile internaționale analizate într-o lucrare franceză de sinteză au convenit asupra unei limite de doză cumulată la nivelul bateriei dispozitivului de 5 Gy și asupra necesității unei evaluări inițiale și a unor evaluări repetate în timp, până la 6 luni după ultima ședință de radioterapie. Analiza datelor publicate a arătat o incidență relativ rară a evenimentelor adverse semnificative, iar cele mai recente ghiduri confirmă atât fezabilitatea, cât și siguranța radioterapiei la purtătorii de dispozitiv cardiac, cu condiția ca fiecare centru de radioterapie să aibă un protocol propriu^[5].

Cea mai recentă actualizare a ghidului olandez simplifică lucrurile pentru majoritatea pacienților, pentru că mută accentul pe tipul de fascicul, nu doar pe doza primită de dispozitiv. Pentru tratamentele cu fotoni de cel mult 10 MV sau cu electroni și cu o doză cumulată la dispozitiv sub 10 Gy, nu mai sunt necesare verificări suplimentare ale dispozitivului, iar terapiile pentru aritmiile rapide nu trebuie dezactivate pe durata radioterapiei. Actualizarea acoperă și tratamentul pe aparatele care combină rezonanța magnetică cu acceleratorul liniar, protonterapia și implanturile active necardiace^[7].

Ce se întâmplă concret, pas cu pas, când ai un dispozitiv cardiac și faci radioterapie

• O echipă care lucrează împreună. Numărul pacienților cu dispozitiv cardiac care au nevoie de radioterapie este în creștere, iar tratamentul lor cere o colaborare explicită între medicul oncolog radioterapeut și cardiolog, pe baza unui protocol al centrului^[5].
• Evaluarea inițială. Dispozitivul este evaluat înainte de începerea tratamentului^[5], iar încadrarea pe o categorie de risc se face în funcție de doza cumulată estimată la dispozitiv și de cât de dependent ești de stimulare^[8].
• Planificarea. Doza care ar ajunge la dispozitiv se calculează și poate fi și măsurată pe parcursul tratamentului, cu dozimetre așezate pe pielea de deasupra lui^[6]. Când este posibil, se preferă un fascicul care nu produce neutroni — fotoni de cel mult 10 MV sau electroni^[7].
• Supravegherea în timpul ședințelor. Pentru fiecare categorie de risc, ghidul descrie măsuri proprii de siguranță; consecințele unei defecțiuni — de pildă pierderea stimulării — sunt cele mai periculoase la pacienții dependenți de stimulare, așa că la ei supravegherea e cea mai strictă^[8]. În studiul german de mai sus dispozitivul a fost interogat zilnic, dar autorii înșiși consideră că la unii pacienți selectați verificările zilnice pot fi evitate^[6].
• Verificarea după tratament. Evaluările se repetă în timp, până la 6 luni după ultima ședință de radioterapie^[5].

Ce poți face tu ca pacient

Spune echipei de radioterapie, de la prima consultație, că ai un pacemaker sau un defibrilator — nu presupune că e deja notat în fișă. Ține mereu la tine cardul de identificare a dispozitivului, primit după implantare: rostul lui este exact acesta, ca orice cadru medical care te tratează să afle despre dispozitiv^[2]. Întreabă direct ce categorie de risc ți s-a atribuit, dacă dispozitivul trebuie verificat în timpul tratamentului și cui te adresezi dacă observi ceva neobișnuit în zilele cu ședințe.

În timpul sau după o ședință, cere ajutor medical imediat — medicul din secția de radioterapie, cardiologul tău sau, în caz de urgență, 112 — dacă simți palpitații puternice, un leșin sau o amețeală bruscă, ori dacă defibrilatorul administrează un șoc pe care nu-l recunoști ca fiind unul programat anterior. Sunt semne rare, dar echipa trebuie să le afle imediat, nu la următoarea vizită de control.

Concluzii

Un pacemaker sau un defibrilator implantabil nu este, în sine, un motiv de a renunța la radioterapie sau de a o întârzia. Este, în schimb, un motiv foarte bun ca cardiologul și echipa de radioterapie să comunice din prima zi, să stabilească împreună categoria ta de risc și să adapteze planul de tratament și verificările dispozitivului în consecință. Cele mai recente ghiduri internaționale confirmă că radioterapia este fezabilă și sigură la purtătorii de dispozitiv cardiac, atât timp cât centrul care te tratează are un protocol pentru astfel de situații.