Radioterapia stereotactică (SBRT/SRS): ce este și pentru ce cancere se recomandă

Ce este radioterapia stereotactică și prin ce diferă de radioterapia obișnuită

Radioterapia externă obișnuită țintește tumoarea cu fascicule de radiație aduse din câteva direcții, în doze relativ mici, repetate zilnic, de luni până vineri, timp de câteva săptămâni. Radioterapia stereotactică folosește aceeași idee — fascicule aduse din direcții diferite, care se adună exact pe tumoare — dar cu o precizie de localizare mult mai mare și cu doze de radiație mult mai mari pe ședință. Fiecare fascicul traversează separat o zonă mică de țesut sănătos, iar efectul se concentrează doar în punctul în care toate fasciculele se întâlnesc, astfel încât tumoarea primește o doză foarte mare, în timp ce țesutul din jur este relativ protejat^[1][2].

Denumirea diferă în funcție de regiunea tratată. Când tumoarea este în creier sau în restul sistemului nervos central, tratamentul se numește radiochirurgie stereotactică (SRS) — numele conține „chirurgie” doar pentru precizia livrării radiației, nu pentru că se taie sau se incizează ceva; se face de obicei într-o singură ședință, mai rar în până la cinci^[1][2]. Când aceeași tehnică este folosită pentru tumori din afara capului — plămân, ficat, rinichi, coloană, prostată — se numește radioterapie stereotactică a corpului (SBRT) și se administrează de regulă în mai multe ședințe, nu într-una singură^[1][2].

De ce SBRT se dă în mai multe ședințe, iar SRS de obicei într-una singură

Diferența ține de mișcare. Tumorile din creier sunt practic fixe — capul poate fi imobilizat foarte precis, astfel încât fasciculele pot fi țintite cu o precizie suficientă pentru a termina tratamentul într-o singură ședință^[1]. Tumorile din restul corpului se mișcă odată cu respirația și cu digestia, așa că nu pot fi țintite la fel de exact — de aceea SBRT se administrează de obicei în mai multe doze mai mici, nu într-una singură foarte mare^[1]. Există și tehnici de radioterapie externă ghidată prin imagini, la care se fac scanări repetate nu doar la planificare, ci și în timpul ședințelor, ca să se vadă schimbările de mărime și de poziție ale tumorii și să se corecteze, la nevoie, poziția pacientului sau doza^[1].

Pentru ce tipuri de cancer se recomandă

Radioterapia stereotactică nu este o alegere universală — se aplică mai ales atunci când tumoarea este mică, bine delimitată pe imagistică și situată într-o zonă în care doza mare poate fi concentrată fără să afecteze excesiv organele din jur.

Cancer pulmonar incipient, la pacienți care nu pot fi operați

Un studiu clinic randomizat realizat în 16 centre canadiene a comparat SBRT cu radioterapia convențională hipofracționată la pacienți cu cancer pulmonar incipient (stadiul I), care nu puteau fi operați din motive medicale^[4]. La 3 ani, controlul local al tumorii a fost de 87,6% cu SBRT, față de 81,2% cu radioterapia convențională — o diferență numerică, care însă nu a atins semnificația statistică. Efectele adverse severe au fost rare în ambele grupuri, inclusiv la pacienții cu tumori situate central, lângă bronhiile mari: complicații severe tardive au apărut la 5 din 45 de pacienți cu tumori centrale tratați cu SBRT (11%) și la 1 din 19 tratați convențional (5%) — grupuri prea mici pentru o comparație fermă. Un singur pacient, cu o tumoare care se suprapunea pe o bronhie mare, a avut un eveniment posibil letal legat de tratament^[4]. De aceea, pentru tumorile pulmonare situate foarte central, decizia de a folosi SBRT se cântărește cu mai multă prudență.

Metastaze hepatice

O analiză sistematică și meta-analiză care a adunat date de la peste 3.100 de pacienți cu metastaze hepatice tratate cu SBRT a arătat un control local al tumorii de 85% la 1 an, 75% la 2 ani și 68% la 3 ani, cu o supraviețuire globală de 79%, 54% și, respectiv, 37% la aceleași intervale. Efectele adverse severe au apărut la doar 3% dintre pacienți^[5]. Rezultatele depind mult de tipul tumorii primare, de mărimea metastazei și de doza folosită, ceea ce înseamnă că fiecare caz trebuie evaluat individual.

Cancer renal localizat, la pacienți care nu pot fi operați

Pentru cancerul renal limitat la rinichi, la pacienți care nu pot sau nu vor să fie operați, un ghid de practică bazat pe o analiză a 36 de studii și peste 800 de pacienți a raportat un control local median de 94,1%, o supraviețuire fără progresie la 5 ani de 80,5% și o supraviețuire globală la 5 ani de 77,2%^[6]. Ghidul recomandă fie o ședință unică cu doză mare, fie trei ședințe pentru tumorile mai mari, și consideră că biopsia de rutină după tratament nu este necesară, pentru că nu s-a corelat cu evoluția pacientului^[6].

Alte situații: coloana vertebrală și reiradierea

SBRT mai este folosită și pentru tumori ale coloanei vertebrale, ale prostatei sau cu alte localizări din afara creierului^[2]. O situație aparte este reiradierea: tratamentul repetat al unei zone care a mai primit radioterapie, atunci când cancerul revine în aceeași regiune. Fiecare zonă a corpului poate primi, pe durata vieții, doar o doză totală limitată de radiație; dacă acel prag a fost deja atins, o nouă iradiere în aceeași zonă nu mai este sigură, dar o tumoare apărută la o distanță suficientă poate fi tratată din nou^[7]. Precizia SBRT face posibilă, în anumite cazuri, reiradierea unei zone tratate anterior, dar riscurile rămân substanțiale — efecte adverse care pot pune viața în pericol, pierderea unor funcții ale organului iradiat și urmări psihologice — iar decizia cere o evaluare atentă, de obicei cu imagistică avansată pentru a distinge o recidivă reală de modificările lăsate de tratamentul anterior, și implicarea unei echipe multidisciplinare^[8].

Cum se pregătește și cum decurge tratamentul

Pregătirea începe cu o ședință de simulare, de obicei o tomografie computerizată, prin care echipa de radioterapie stabilește exact unde este tumoarea și cât de mare este^[3]. Pentru tratamentele din zona capului se folosește un cadru sau o mască personalizată, care ține capul în aceeași poziție la fiecare ședință^[1][3]; pentru tumorile din restul corpului se folosesc dispozitive speciale care țin pacientul nemișcat^[1]. Pe baza acestor imagini, tratamentul este calculat astfel încât doza maximă să cadă exact pe tumoare, iar țesutul din jur să fie cât mai protejat^[1].

În ziua tratamentului, pacientul stă nemișcat pe o masă, iar aparatul nu îl atinge, dar se poate mișca în jurul lui, trimițând radiația din mai multe direcții^[7]; ședința durează de obicei doar câteva minute și este complet nedureroasă^[3], iar pacientul merge de regulă acasă la scurt timp după ce s-a terminat^[9]. Când sunt mai multe ședințe, ele se fac de obicei câte una pe zi, până la cel mult cinci^[1].

Riscuri și efecte secundare

Pentru că întreaga doză este concentrată într-un număr mic de ședințe, efectele secundare apar de obicei în zona tratată și depind foarte mult de organul vizat. Oboseala este frecventă, la fel ca la radioterapia obișnuită: începe de obicei în timpul tratamentului și poate continua câteva săptămâni sau luni după ce acesta s-a încheiat. Pielea din zona tratată se poate înroși, își poate schimba culoarea sau poate deveni uscată și cu mâncărimi, de regulă la 1-2 săptămâni de la începutul tratamentului^[10]. Riscurile specifice depind de organul din vecinătatea tumorii: la plămân, riscul crește pentru tumorile situate central, lângă bronhiile mari^[4]; la ficat, efectele adverse severe au fost rare în analiza citată mai sus, la 3% dintre pacienți^[5]; la rinichi, ghidul internațional arată că tratamentul este sigur și eficient chiar și atunci când pacientul are un singur rinichi funcțional^[6]. De aceea, înainte de tratament, echipa medicală explică riscurile specifice tumorii respective, nu un set general de efecte secundare.

Cum se decide dacă radioterapia stereotactică este potrivită

Decizia nu se bazează doar pe tipul de cancer, ci pe o evaluare individuală: mărimea și forma tumorii, cât de clar este delimitată pe imagistică, cât de apropiată este de organe sensibile la radiație și dacă pacientul poate sau nu să fie operat^[1][7]. Pentru tumori mari, răspândite sau greu de delimitat, radioterapia convențională, fracționată pe mai multe săptămâni, rămâne de obicei alegerea mai sigură, pentru că permite protejarea mai bună a țesutului sănătos din jur^[1]. Este util ca pacientul să își noteze întrebările înainte de consultație și să ceară echipei medicale lămuriri despre scopul tratamentului, despre alternativele care ar putea fi încercate în locul lui și despre efectele adverse de așteptat^[3], mai degrabă decât să presupună că „mai puține ședințe” înseamnă automat un tratament mai blând.

Concluzii

Radioterapia stereotactică — SRS pentru tumorile din creier, SBRT pentru restul corpului — permite tratarea unor tumori mici și bine delimitate cu doze mari de radiație, în puține ședințe, cu rezultate bune de control local în situații precum metastazele hepatice, cancerul renal localizat sau cancerul pulmonar incipient inoperabil. Nu este o soluție universală, iar potrivirea ei pentru un caz anume ține de localizarea exactă a tumorii și de organele din vecinătate — o decizie care se ia împreună cu medicul oncolog și cu medicul radioterapeut, pe baza imagisticii și a antecedentelor fiecărui pacient.