Biopsia ganglionului santinelă: ce arată și când se recomandă

Ce este un ganglion santinelă și de ce se verifică primul

Ganglionii limfatici sunt mici stații de filtrare din rețeaua care transportă limfa prin corp; prin ei trec și celule ale sistemului imunitar care luptă cu infecțiile. Când o tumoră malignă crește, unele celule se pot desprinde din ea și pot ajunge, prin vasele limfatice, într-un ganglion. Ganglionul santinelă este definit ca primul ganglion limfatic la care ar ajunge, cel mai probabil, celulele canceroase care se răspândesc dintr-o tumoră anume — la unii pacienți poate fi unul singur, la alții pot fi mai mulți ganglioni santinelă.^[1] Biopsia ganglionului santinelă este procedura prin care acest ganglion (sau acești ganglioni) este identificat, scos chirurgical și examinat la microscop, pentru a vedea dacă conține celule tumorale. Se face numai la persoane care au deja un diagnostic de cancer.^[1]

Pentru ce tipuri de cancer se folosește

Biopsia ganglionului santinelă este folosită cel mai frecvent în cancerul de sân și în melanom. Este folosită și, mai rar, în cancerul de penis și în cancerul endometrial, iar cercetătorii o testează și pentru alte tipuri de cancer — de vulvă, de col uterin, colorectal, gastric, esofagian, de cap și gât, tiroidian și pulmonar non-microcelular — fără ca, pentru acestea, procedura să fie încă o practică standard.^[1]

În cancerul de sân, celulele tumorale ajung de obicei mai întâi la ganglionii din axilă (subraț); la tumorile situate mai central, în apropierea sternului, celulele pot ajunge mai întâi la ganglionii din interiorul cutiei toracice, sub stern, înainte de a fi detectabile la nivelul axilei.^[1] În melanom, diagnosticul se pune mai întâi printr-o biopsie a leziunii de pe piele — o biopsie prin radere, o biopsie-punch (cu un instrument circular care taie o mică rondelă de țesut), o biopsie incizională (se scoate o parte din leziune) sau una excizională (se scoate toată leziunea). După stabilirea diagnosticului, se fac teste suplimentare pentru a vedea dacă celulele canceroase s-au răspândit dincolo de piele — acesta este procesul de stadializare.^[2] Biopsia ganglionului santinelă este una dintre metodele prin care se stadializează melanomul.^[1]

Cum se desfășoară procedura

Pentru a găsi ganglionul santinelă, chirurgul injectează, lângă tumoră, o substanță radioactivă, un colorant albastru sau ambele. Apoi folosește un dispozitiv care detectează radioactivitatea sau caută, vizual, ganglionii colorați în albastru. Odată localizat, face o incizie mică în piele și scoate ganglionul respectiv; un medic anatomopatolog îl examinează pentru a căuta celule canceroase. Dacă sunt găsite celule tumorale, chirurgul poate decide să scoată și alți ganglioni, fie în timpul aceleiași intervenții, fie printr-o operație ulterioară.^[1] Procedura se poate face ambulator sau cu o internare scurtă și, de cele mai multe ori, se face în același timp cu îndepărtarea tumorii primare; în unele situații poate fi făcută și înainte sau după aceea.^[1]

Ce înseamnă un rezultat negativ și ce înseamnă un rezultat pozitiv

Un rezultat negativ la biopsia ganglionului santinelă arată că, cel mai probabil, cancerul nu s-a răspândit încă la ganglionii limfatici din apropiere sau la alte organe. Un rezultat pozitiv arată că există celule canceroase în acel ganglion și că boala s-ar putea să se fi extins și la alți ganglioni din regiune sau, posibil, la alte părți ale corpului. Informația aceasta ajută medicul să stabilească stadiul bolii și să construiască planul de tratament.^[1] Stadiul descrie cât de avansat este cancerul — cât de mare este tumora și dacă s-a răspândit. În cel mai folosit sistem de stadializare, TNM, litera N arată numărul și localizarea ganglionilor din apropiere care conțin celule canceroase: N0 înseamnă că nu s-a găsit cancer în ei, iar N1, N2 sau N3 arată un număr tot mai mare de ganglioni afectați.^[3]

În trecut, la cancerul de sân se scoteau toți ganglionii din axilă — numărul lor variază de la o persoană la alta, de obicei între 20 și 40 — atât pentru stadializare, cât și pentru a reduce riscul ca boala să reapară în regiune. Două studii clinice randomizate au arătat însă că, la femeile fără semne clinice că boala ar fi ajuns la ganglionii axilari și care sunt tratate prin operație, tratament sistemic adjuvant și radioterapie, biopsia ganglionului santinelă fără îndepărtarea completă a restului ganglionilor este suficientă atât pentru stadializare, cât și pentru prevenirea unei recidive regionale.^[1]

Întrebarea a fost pusă apoi și pentru femeile care aveau ganglioni pozitivi la diagnostic, dar la care chimioterapia administrată înainte de operație a curățat boala din ganglioni. Un studiu retrospectiv pe 1.144 de paciente cu cancer de sân în stadiul II-III, din 25 de centre din 11 țări, a urmărit exact această situație: pacientelor li s-a scos doar ganglionul santinelă sau, în unele cazuri, și ganglionul marcat anterior cu un clip, fără disecția completă a axilei. La 5 ani, recidiva la nivelul axilei a apărut la 1% dintre paciente; la 3 ani, riscul nu a fost semnificativ diferit între cele două tehnici chirurgicale (0,5% față de 0,8%). Autorii au concluzionat că rezultatele susțin renunțarea la disecția axilară completă la aceste paciente.^[4]

Asta nu înseamnă că decizia e aceeași pentru toată lumea. Un alt studiu retrospectiv, pe 1.585 de paciente la care au rămas metastaze foarte mici (micrometastaze) în ganglionul santinelă după chimioterapia preoperatorie, din 84 de centre din 30 de țări, a găsit un risc general de recidivă în axilă la 3 ani de 2%, fără diferență statistică între cele cu și cele fără disecție axilară completă — dar, în subgrupul cu cancer de sân triplu negativ, recidiva axilară a fost mai frecventă la cele fără disecție (8,7% față de 2,4%). Aproape 80% dintre pacientele din acest studiu au făcut și radioterapie pe ganglioni, iar renunțarea la radioterapia ganglionară a fost ea însăși asociată cu un risc mai mare de recidivă. Concluzia autorilor: disecția completă nu este necesară la toate pacientele cu micrometastaze, însă tipul biologic al tumorii trebuie luat în calcul.^[5]

Riscurile și efectele secundare posibile

Ca orice intervenție chirurgicală pe ganglionii limfatici, biopsia ganglionului santinelă poate avea efecte secundare, chiar dacă riscul e mai mic decât la îndepărtarea mai multor ganglioni deodată. Cel mai cunoscut este limfedemul — o acumulare de limfă în țesuturi, care produce umflare, poate fi dureroasă și poate face pielea din zonă să se îngroașe; riscul de limfedem crește cu numărul de ganglioni scoși și este mai mic atunci când se scoate doar ganglionul santinelă.^[1] Alte posibile efecte secundare sunt: seromul (o acumulare de lichid limfatic la locul operației), amorțeală, furnicături, umflare, vânătăi sau durere la locul inciziei, risc crescut de infecție, dificultăți de mișcare a zonei operate și reacții alergice sau de piele la colorantul albastru folosit pentru localizarea ganglionului. Există și riscul unui rezultat fals negativ — ganglionul santinelă să nu arate celule canceroase, chiar dacă boala s-a extins deja la alți ganglioni sau la distanță — motiv pentru care rezultatul se interpretează mereu împreună cu restul investigațiilor.^[1]

Cum se citește rezultatul la microscop

Țesutul scos la biopsie ajunge la un medic anatomopatolog, care îl examinează la microscop pentru a vedea dacă celulele arată normal sau canceros. Se urmăresc mărimea și forma celulelor, mărimea și aspectul nucleului (partea celulei care conține ADN-ul) și modul în care celulele sunt organizate între ele — celulele canceroase tind să fie mai mari sau mai mici decât cele normale, cu forme neregulate și cu nuclei mai mari și mai întunecați, și formează adesea structuri dezorganizate, în loc de modelul ordonat al țesutului sănătos.^[6] Rezultatul biopsiei ganglionului santinelă face parte din raportul anatomopatologic și este interpretat de medicul oncolog împreună cu restul informațiilor despre tumoră.

Cui i se recomandă biopsia ganglionului santinelă

Nu orice persoană diagnosticată cu melanom sau cu cancer de sân ajunge să facă biopsia ganglionului santinelă. În cancerul de sân, dovezile pe care se sprijină procedura vin de la femei fără semne clinice că boala ar fi ajuns la ganglionii axilari — adică fără un nodul sau o umflătură la subraț, care să se simtă la examenul clinic.^[1] În melanom, cercetătorii încearcă să rafineze și mai mult criteriile: într-un studiu pe peste 7.300 de pacienți din Australia și Statele Unite, un model care estimează, pentru fiecare pacient, probabilitatea ca ganglionul santinelă să fie pozitiv — pornind de la 12 factori de prognostic — a prezis mai bine decât un model statistic clasic cine are șanse reale de a avea ganglionul pozitiv. În simulări, folosirea lui ar fi dus fie la identificarea mai multor cazuri cu adevărat pozitive la același număr de proceduri, fie la aproape jumătate din numărul de biopsii efectuate, pentru același număr de rezultate pozitive.^[7] Cu alte cuvinte, alegerea candidaților potriviți pentru această procedură este, ea însăși, un subiect de cercetare activă, iar recomandarea concretă — faci sau nu biopsia, și când — se discută cu medicul oncolog sau cu chirurgul oncolog care cunoaște toate datele cazului tău.

Concluzii

Biopsia ganglionului santinelă este, pentru multe persoane cu cancer de sân sau cu melanom, o cale de a afla dacă boala a început să se extindă în ganglionii limfatici, fără a fi nevoie de o operație mult mai amplă pe toți ganglionii dintr-o zonă. Rezultatul ei, negativ sau pozitiv, influențează direct planul de tratament și poate evita, pentru mulți pacienți, riscurile unei intervenții mai extinse. Ca la orice decizie medicală importantă din oncologie, cel mai util este să discuți cu echipa ta de tratament ce înseamnă concret rezultatul în cazul tău și ce pași urmează.