Testarea biomarkerilor tumorali: cum alege oncologul tratamentul

Ce este testarea biomarkerilor tumorali

Testarea biomarkerilor pentru tratamentul cancerului caută gene, proteine și alte substanțe (numite biomarkeri sau markeri tumorali) care oferă informații despre cancerul unei persoane. Fiecare tumoră are un tipar unic de biomarkeri, iar unii dintre aceștia influențează modul în care anumite tratamente acționează asupra bolii. Acest tip de testare mai este numit testare tumorală, profilare tumorală, testare genomică sau testare moleculară, iar atunci când un test este asociat cu un anumit tratament, se numește test diagnostic însoțitor. Pot fi testate atât tumorile solide, cât și cancerele de sânge.^[1]

Ideea din spatele acestei abordări se numește medicină de precizie: în loc să se aleagă tratamentul doar după tipul de organ în care a apărut cancerul, dimensiunea sau răspândirea lui, se ține cont și de modificările genetice specifice tumorii respective. Chiar și doi oameni cu același tip de cancer pot avea schimbări diferite la nivelul celulelor tumorale, iar unele dintre aceste schimbări influențează eficiența anumitor tratamente. Nici fără testarea biomarkerilor tratamentul nu este ales la întâmplare: abordarea standard, stabilită în funcție de tipul, dimensiunea și răspândirea cancerului, rămâne eficientă și adaptată fiecărui pacient; medicina de precizie nu a devenit încă parte din îngrijirea de rutină pentru majoritatea bolnavilor de cancer.^[1]

Markeri tumorali clasici față de biomarkerii pentru alegerea tratamentului

Înainte ca testarea genomică să devină posibilă, termenul de „marker tumoral" se referea mai ales la substanțe măsurate în sânge sau urină, produse fie de celulele canceroase, fie de organism ca reacție la cancer. Aceste teste sunt folosite cel mai des după ce diagnosticul de cancer a fost deja pus, pentru a ajuta la stabilirea stadiului bolii, la estimarea prognosticului, la urmărirea eficienței tratamentului sau la depistarea unei recidive. Printre cele mai cunoscute se numără antigenul CA 125 (asociat cancerului ovarian), CA 15-3 și CA 27-29 (cancerul de sân), antigenul specific prostatic PSA (cancerul de prostată) sau antigenul carcinoembrionar CEA (cancere colorectale, pulmonare, gastrice și altele). Niciun marker tumoral din sânge sau urină nu poate, de unul singur, să confirme sau să excludă un diagnostic de cancer — rezultatele se interpretează împreună cu biopsia sau cu investigațiile imagistice.^[2]

Astăzi, tot mai mulți markeri tumorali sunt de fapt markeri genomici: mutații ale genelor tumorii, tipare de expresie genică sau modificări neereditare ale ADN-ului din tumoră. Aceștia se regăsesc atât direct în țesutul tumoral, cât și în fragmente de tumoră eliberate în sânge — analiza acestora din urmă poartă numele de biopsie lichidă. Markerii care arată dacă o persoană este candidată pentru o anumită terapie țintită sunt numiți, în mod specific, biomarkeri pentru tratamentul cancerului.^[3]

Cum diferă de testarea genetică pentru risc ereditar

Este o confuzie frecventă, așa că merită clarificată direct: testarea biomarkerilor tumorali nu este același lucru cu testarea genetică pentru riscul ereditar de cancer. Testarea genetică ereditară caută modificări cu care o persoană s-a născut, moștenite de la unul dintre părinți, și care cresc riscul de a dezvolta anumite tipuri de cancer — aproximativ 5-10% din totalul cazurilor de cancer sunt atribuite unor astfel de modificări genetice moștenite. Se face dintr-o probă de sânge sau salivă și este recomandată mai ales persoanelor cu anumite tipare în istoricul familial: mai multe rude de gradul întâi cu același tip de cancer, cancer diagnosticat la vârstă tânără, mai multe tipuri de cancer la aceeași persoană sau tipuri rare de cancer. Ghidurile de practică o recomandă însă și tuturor persoanelor diagnosticate cu anumite forme de cancer, indiferent de istoricul familial: cancer de sân triplu negativ, cancer ovarian, cancer pancreatic, cancer colorectal apărut înainte de 50 de ani, cancer de prostată metastatic sau cancer de sân la bărbat — la ei, informația poate ajuta și la alegerea tratamentului.^[4]

Testarea biomarkerilor tumorali, în schimb, caută modificări genetice apărute în timpul vieții, direct în celulele tumorii — numite mutații somatice. Ea poate uneori depista și o modificare moștenită, dar nu înlocuiește testarea pentru riscul ereditar.^[4] Se face dintr-o probă prelevată chiar din tumoră (printr-o biopsie sau în timpul unei intervenții chirurgicale) sau, pentru biopsia lichidă, dintr-o probă de sânge. Uneori testul include și o probă din celulele sănătoase ale pacientului — de obicei sânge, salivă sau o bucățică de piele — tocmai pentru a putea compara și a separa mutațiile apărute doar în tumoră de cele moștenite; mutațiile somatice stau la baza majorității cancerelor și nu se transmit membrilor familiei.^[1]

Cine ar trebui să ia în calcul testarea și cum se face

Testarea biomarkerilor se recomandă de obicei persoanelor al căror cancer s-a răspândit sau a revenit după tratament (cancer avansat), dar este făcută de rutină și pentru stabilirea tratamentului în unele tipuri frecvente de cancer, printre care cancerul pulmonar non-microcelular (fără celule mici), cancerul de sân și cancerul colorectal. Nu toate spitalele oferă acest tip de testare, iar decontarea prin asigurarea de sănătate trebuie verificată din timp — dacă testarea este potrivită în cazul lui se discută întotdeauna cu medicul oncolog curant.^[1]

Dacă pacientul și echipa medicală decid să facă testarea, se recoltează o probă din celulele tumorale. Pentru o tumoră solidă, proba poate fi obținută în timpul unei intervenții chirurgicale sau printr-o biopsie dedicată. Pentru cancerele de sânge, sau atunci când se folosește biopsia lichidă, este suficientă o recoltare de sânge — aceasta din urmă poate fi o alternativă atunci când tumora este greu accesibilă în siguranță cu un ac. Proba ajunge într-un laborator specializat, unde este analizată pentru prezența biomarkerilor căutați; laboratorul întocmește apoi un raport cu biomarkerii identificați și, dacă e cazul, cu tratamentele care ar putea fi potrivite. Rezultatele sunt discutate ulterior cu echipa medicală, pentru a decide împreună pașii următori.^[1]

Există mai multe tipuri de teste de biomarkeri. Unele analizează un singur biomarker, altele — numite teste multigenice sau teste tip panel — verifică simultan zeci de gene. Un exemplu este un test multigenic folosit în cancerul de sân, care analizează activitatea a 21 de gene diferite pentru a estima dacă o pacientă are șanse să beneficieze de chimioterapie, pe lângă tratamentul hormonal. Alte teste, de secvențiere a întregului exom sau a întregului genom, analizează practic toate genele tumorii, iar unele teste măsoară numărul total de mutații din tumoră (sarcina mutațională tumorală), o informație care poate arăta dacă o imunoterapie are șanse mai mari să funcționeze.^[1]

Cum influențează rezultatul alegerea tratamentului

Terapia țintită este tratamentul care beneficiază cel mai direct de rezultatele testării biomarkerilor. Spre deosebire de chimioterapia clasică, menită să distrugă orice celulă care se divide rapid, terapia țintită acționează asupra unor proteine specifice care ajută celulele canceroase să crească, să se dividă și să se răspândească. Pentru majoritatea pacienților, tumora trebuie testată în prealabil pentru a vedea dacă există ținta pentru care a fost creat un anumit medicament. Fără testare, medicul nu poate ști dinainte dacă acel tratament are șanse reale să funcționeze la pacientul respectiv.^[5] Un exemplu des dat este gena EGFR: pacienții a căror tumoră are anumite modificări ale acestei gene pot primi tratamente create special pentru ele, numite inhibitori de EGFR, iar testarea biomarkerilor arată dacă modificarea există.^[1]

Terapia țintită nu este lipsită de limite: celulele canceroase pot deveni rezistente, fie pentru că ținta însăși se modifică, fie pentru că tumora găsește alte căi de a crește, independente de ținta inițială. Din acest motiv, terapia țintită este folosită adesea alături de alte tratamente, nu ca înlocuitor universal al chimioterapiei sau al radioterapiei. Efectele secundare mai frecvente includ diaree, probleme hepatice, tensiune arterială crescută, oboseală, afte bucale sau probleme ale pielii — diferite, dar nu neapărat mai blânde decât cele ale chimioterapiei clasice.^[5]

Biomarkerii pot ajuta și la alegerea unei imunoterapii, pentru că și unele imunoterapii funcționează doar la cancerele care au anumiți biomarkeri.^[1] Măsurate din când în când în timpul tratamentului, nivelurile unor markeri arată dacă tumora răspunde — o scădere înseamnă de obicei că tratamentul ajută — iar măsurarea lor după încheierea terapiei poate semnala o recidivă.^[2] Testarea poate deschide totodată accesul la un studiu clinic: unele studii înrolează pacienți nu după organul în care a pornit cancerul, ci după modificarea genetică identificată în tumoră — un singur studiu amplu derulat în Statele Unite a folosit exact acest principiu pentru a înrola peste 1.200 de pacienți cu tumori solide, limfom sau mielom care nu mai răspundeau la tratamentul standard, arătând că oamenii cu cancer avansat pot beneficia de o secvențiere genomică a tumorii pentru a-și orienta tratamentul.^[6]

Limitele testării biomarkerilor

Testarea biomarkerilor nu este o soluție universală și are limite importante, pe care pacientul are dreptul să le cunoască înainte de a-și pune speranțe exagerate în ea. Nu toate cancerele au un biomarker cunoscut, iar unii biomarkeri cunoscuți nu oferă informații suficient de precise. Unele afecțiuni necanceroase pot crește, la rândul lor, nivelul anumitor markeri tumorali, iar nu toți pacienții cu un anumit tip de cancer au niveluri crescute ale markerului asociat de obicei acelui cancer — de aceea rezultatele markerilor tumorali clasici se combină de regulă cu biopsia și cu imagistica, nu se interpretează separat.^[2]

Cercetările arată, de asemenea, că markerii tumorali circulanți din sânge sau urină nu funcționează suficient de bine pentru a fi folosiți ca teste de screening la persoane fără simptome, din cauza riscului fie de a rata cazuri reale de cancer, fie de a semnala, greșit, prezența bolii la cineva sănătos.^[3] În plus, chiar și atunci când un biomarker util există, testarea genomică nu face încă parte din îngrijirea standard a majorității pacienților cu cancer, iar accesul la ea depinde de tipul de cancer, de spitalul în care pacientul se tratează și de acoperirea asigurării de sănătate.^[1]

Domeniul este însă într-o dezvoltare rapidă. Cercetătorii lucrează la integrarea mai multor tipuri de informații — teste genetice și moleculare, imagistică, examen anatomopatologic și biopsie lichidă — într-un profil cât mai complet al fiecărei tumori, cu scopul de a orienta mai precis diagnosticul, prognosticul, alegerea tratamentului și urmărirea răspunsului la terapie, inclusiv pentru imunoterapie, unde lipsa unor biomarkeri fiabili rămâne în continuare o provocare. Aceste abordări sunt încă subiect de cercetare activă, nu instrumente disponibile de rutină în orice clinică.^[7]

Concluzii

Testarea biomarkerilor tumorali a adus în practica oncologică ideea că două cancere cu aceeași denumire pot răspunde foarte diferit la tratament, în funcție de modificările lor genetice specifice. Nu este un test obligatoriu sau disponibil pentru orice pacient, iar rezultatul ei nu garantează un tratament eficient — dar atunci când există un biomarker relevant și un tratament potrivit pentru el, poate face diferența între o terapie aleasă „la general" și una ajustată pe profilul exact al tumorii. Cea mai utilă întrebare pe care un pacient o poate adresa medicului oncolog este simplă: dacă, pentru tipul lui de cancer, testarea biomarkerilor ar putea schimba decizia de tratament.