Imunohistochimia în diagnosticul cancerului: ce arată testele ER, PR, HER2 și PD-L1

Ce este imunohistochimia și cum se face testul

Când se face o biopsie sau o intervenție chirurgicală pentru cancer, proba de țesut ajunge la un medic anatomopatolog — specialistul care identifică bolile analizând celule și țesuturi la microscop. Majoritatea probelor sunt fixate chimic, de obicei cu formalină, apoi apa din țesut este înlocuită cu ceară de parafină, ca proba să poată fi tăiată în secțiuni foarte fine și colorată cu coloranții de rutină — hematoxilină și eozină. Această colorare standard arată forma celulelor, structura țesutului și cât de anormale par celulele, dar nu răspunde la toate întrebările medicului.^[1]

Pentru întrebări mai precise — ce tip exact de cancer este, din ce țesut a pornit, sau cum ar putea răspunde la un anumit tratament — anatomopatologul poate folosi coloranți și teste suplimentare pe aceeași probă. Unul dintre ele este imunohistochimia: anticorpi fabricați în laborator, fiecare capabil să recunoască o anumită proteină din celule. Acolo unde proteina căutată este prezentă, o reacție chimică produce o colorare vizibilă la microscop, iar anatomopatologul poate spune dacă proteina există în tumoră.^[2]

Ce poate afla medicul dintr-un test imunohistochimic

IHC are mai multe utilizări pentru pacientul cu cancer. Prima este ajutorul la stabilirea locului de unde a pornit cancerul, atunci când aspectul celulelor la microscopul obișnuit nu e lămuritor; aceeași tehnică poate scoate în evidență și un număr mic de celule tumorale într-un țesut. A doua utilizare, cea resimțită cel mai direct de pacienți, este evidențierea unor proteine despre care se știe deja că prezic răspunsul la un anumit tratament — de exemplu receptorii hormonali în cancerul de sân.^[2] Rezultatele acestor teste intră, de regulă, direct în raportul anatomopatologic, în partea care descrie analizele suplimentare făcute pe probă, inclusiv proporția de celule care au pe suprafață markerul testat.^[1]

Pentru bolile de sânge — leucemii, limfoame — se folosesc variante înrudite ale aceluiași principiu. Imunofenotiparea identifică tipurile de celule după antigenele sau markerii de pe suprafața lor, cel mai des dintr-o probă de sânge sau de măduvă osoasă, mai rar din alte lichide biologice sau din țesut, și ajută la diagnosticarea, stadializarea și monitorizarea leucemiilor, limfoamelor, sindroamelor mielodisplazice și a altor afecțiuni ale sângelui.^[3] Citometria în flux, o tehnică apropiată, folosește anticorpi fluorescenți pe probe de sânge, de măduvă osoasă sau din ganglioni limfatici și ajută tot la clasificarea leucemiilor și limfoamelor.^[2]

Receptorii hormonali (ER și PR) în cancerul de sân

După o biopsie sau o intervenție chirurgicală pentru cancer de sân, celulele tumorale sunt testate pentru a vedea dacă au receptori pentru estrogen și progesteron — proteine care, atunci când sunt prezente, pot ajuta celulele să crească. Testul folosit cel mai des este tot imunohistochimia: anticorpii de laborator se leagă fiecare de receptorul lui specific, iar o reacție chimică produce o colorare vizibilă la microscop.^[4]

Rezultatul se raportează în funcție de procentul de celule colorate: negativ, când mai puțin de 1% din celule au receptorul; pozitiv scăzut, între 1% și 10%; și pozitiv, când mai mult de 10% din celule au receptorul. O tumoră poate avea unul, pe amândoi sau niciunul dintre cei doi receptori — aproximativ trei din patru cancere de sân au cel puțin unul, proporție mai mare la femeile în vârstă decât la cele tinere. Toate cancerele de sân invazive, și carcinomul ductal in situ, ar trebui testate pentru acești receptori, fie pe proba de biopsie, fie atunci când tumora este îndepărtată chirurgical. Pacienților la care peste 1% din celule au receptori hormonali li se propune hormonoterapie.^[4]

Diferența dintre cele două categorii se vede direct în tratament și în evoluție: tumorile cu receptori hormonali pozitivi pot fi tratate cu hormonoterapie, care împiedică estrogenul și progesteronul să se lege de receptorii lor, tind să crească mai lent și au un prognostic mai bun pe termen scurt, dar pot recidiva și mulți ani după tratament; tumorile cu receptori negativi nu răspund la medicamentele de hormonoterapie, cresc mai repede, iar recidiva, când apare, este de obicei în primii ani, și sunt mai frecvente la femeile tinere, care nu au trecut încă prin menopauză.^[4]

HER2 — un spectru, nu doar pozitiv sau negativ

Separat de receptorii hormonali, o altă proteină testată pe biopsia de cancer de sân este HER2, care ajută celulele tumorale să crească rapid. Aproximativ 15-20% dintre cancerele de sân sunt HER2-pozitive; aceste tumori tind să crească și să se răspândească mai rapid decât cele HER2-negative, dar răspund mult mai bine la medicamentele create special pentru a ținti proteina HER2. Toate cancerele de sân invazive ar trebui testate pentru HER2, pe proba de biopsie sau pe tumora îndepărtată chirurgical.^[5]

Rezultatul testului IHC pentru HER2 se raportează pe o scală de la 0 la 3+, în funcție de procentul de celule colorate și de intensitatea colorării: 0 înseamnă fără colorare sau colorare pe mai puțin de 10% din celule; 1+ înseamnă colorare slabă sau incompletă pe mai mult de 10% din celule; 2+ înseamnă o colorare mai intensă decât 1+, dar nu la fel de puternică precum 3+; iar 3+ înseamnă colorare completă și intensă pe mai mult de 10% din celule. Un rezultat 2+ este neconcludent și se completează cu un al doilea test, prin hibridizare fluorescentă in situ (FISH), care verifică direct dacă numărul de copii ale genei HER2 din celulă este mai mare decât normal și se raportează simplu ca pozitiv sau negativ.^[5]

Din combinarea celor două teste a apărut o încadrare mai nuanțată decât simplul „pozitiv sau negativ”. HER2-negativ înseamnă IHC 0, fără nicio colorare la nivelul membranei celulare. HER2-ultralow înseamnă tot IHC 0, dar cu o colorare prezentă pe cel mult 10% din celulele tumorale. HER2-low înseamnă IHC 1+, sau IHC 2+ cu FISH negativ. HER2-pozitiv înseamnă IHC 3+, sau IHC 2+ cu FISH pozitiv. Medicamentele clasice îndreptate împotriva HER2 sunt cele care ajută tumorile HER2-pozitive, dar unele tumori HER2-low sau HER2-ultralow pot răspunde la o altă clasă de tratamente, numite conjugate anticorp-medicament. Când tumora este negativă și pentru receptorii hormonali și pentru HER2, se numește triplu-negativă și nu răspunde nici la hormonoterapie, nici la medicamentele anti-HER2.^[5]

O trecere în revistă publicată în 2024 descrie statusul HER2 ca un spectru, de la HER2-pozitiv la HER2-ultralow, fiecare categorie influențând altfel prognosticul și deciziile de tratament; aproximativ 20% dintre cancerele de sân supraexprimă HER2, ceea ce se asociază cu o boală agresivă și cu rezultate mai slabe în absența unui tratament țintit. HER2-low este o categorie recunoscută recent, care ar putea beneficia de tratamente în curs de dezvoltare, iar încadrarea corectă a tumorilor cu expresie joasă rămâne o dificultate.^[6] O trecere în revistă din 2025 arată de ce contează această precizie: apariția conjugatelor anticorp-medicament active la niveluri mici de HER2, precum trastuzumab deruxtecan, a impus o reevaluare a testării, iar metodele au evoluat de la imunohistochimie și FISH spre tehnici cantitative.^[7]

PD-L1 și decizia de imunoterapie

Imunohistochimia nu se folosește doar în cancerul de sân. PD-L1 este o proteină care funcționează ca o frână a sistemului imunitar, împiedicându-l să atace țesuturile sănătoase; testul PD-L1 măsoară, pe țesut tumoral recoltat la biopsie sau la operație, cât de multă proteină de acest fel se află pe celulele canceroase. Se folosește în cancerul pulmonar non-microcelular, melanom, limfom Hodgkin, cancer de vezică urinară, de rinichi, de sân, de cap și gât, esofagian, gastric și de col uterin — nu doar pentru a estima dacă imunoterapia va funcționa, ci și pentru a alege cum se folosește: singură sau împreună cu chimioterapia. Spre deosebire de ER, PR sau HER2, PD-L1 nu are un singur mod de raportare: scorul pozitiv combinat (CPS) ia în calcul atât celulele tumorale, cât și limfocitele T, iar scorul proporției tumorale (TPS) numără doar procentul de celule tumorale cu niveluri mari de PD-L1. Un procent mic de celule cu PD-L1 poate însemna că unele imunoterapii nu vor ajuta, iar cerințele diferă de la un medicament la altul.^[8]

Mai multe sisteme de scor ridică o întrebare practică: duc ele la aceeași concluzie? O analiză publicată în 2025 a comparat scorul pozitiv combinat cu unul mai nou, al ariei tumorale pozitive (TAP), pe eșantioane de țesut de la pacienți cu adenocarcinom gastric sau al joncțiunii gastroesofagiene și cu carcinom esofagian cu celule scuamoase, incluși în trei studii clinice și tratați cu imunoterapicul tislelizumab. Cele două scoruri au fost în acord semnificativ la pragurile de 1%, 5% și 10% (coeficient Cohen κ între 0,64 și 0,85), iar subgrupurile considerate PD-L1-pozitive printr-una sau cealaltă metodă au avut rezultate asemănătoare privind supraviețuirea generală, supraviețuirea fără progresie și răspunsul la tratament.^[9]

Ce nu poate face imunohistochimia

Testele cu markeri au limite importante, pe care pacientul are dreptul să le cunoască. Nu toate cancerele au markeri cunoscuți, iar cei cunoscuți nu oferă întotdeauna informații exacte: unele afecțiuni care nu sunt cancer pot da la rândul lor valori crescute ale anumitor markeri, iar unii pacienți nu au niveluri crescute ale markerului asociat de obicei tipului lor de cancer. Din acest motiv, rezultatul nu se citește izolat, ci împreună cu restul raportului și cu celelalte investigații. Markerii măsurați din sânge sau din urină (precum CA 125, PSA sau CEA) sunt diferiți de markerii căutați direct în celulele tumorii: cei din sânge și urină se folosesc mai ales pentru a urmări cum merge tratamentul și pentru a depista o recidivă, iar o valoare crescută nu dă singură diagnosticul de cancer — pentru asta e nevoie, de regulă, de biopsie.^[10]

Imunohistochimia este altceva decât testarea genetică a tumorii. Raportul anatomopatologic poate include rezultatele unor analize care caută modificări genetice sau cromozomiale în probă — cariotiparea, pentru numărul anormal de cromozomi și translocațiile mari, sau hibridizarea fluorescentă in situ, pentru deleții și translocații precise.^[1] Pe aceeași probă se poate face și secvențierea ADN-ului tumoral, care caută mutații ce pot deschide accesul la terapii țintite, sau analiza activității unui număr mare de gene din tumoră.^[2]

Cât durează rezultatul și ce poți întreba medicul

Pregătirea unei probe de țesut fixată clasic durează de obicei câteva zile, iar raportul anatomopatologic ajunge de regulă la medic în aproximativ 10 zile de la biopsie sau de la operație. Există și o variantă rapidă, secțiunea la gheață, folosită mai ales în timpul operației, când chirurgul are nevoie de un răspuns imediat: se face în 15-20 de minute și e potrivită pentru unele teste, inclusiv imunohistochimia, însă proba fixată clasic păstrează mai multe detalii și e folosită mai des pentru diagnostic.^[1] În practică, de la biopsie până la rezultat pot trece câteva săptămâni sau mai mult, iar timpii de așteptare diferă de la un spital la altul și în funcție de motivul pentru care s-a făcut biopsia; de obicei urmează o discuție în care medicul explică rezultatul și ce se întâmplă mai departe.^[11]

Se întâmplă des ca rezultatele să ajungă la pacient înainte ca medicul să le poată discuta cu el — e firesc să fie neliniștitor, dar medicul rămâne cel mai în măsură să explice ce înseamnă rezultatele luate împreună.^[3] Pentru orice rezultat de imunohistochimie primit — fie că este despre receptori hormonali, HER2, PD-L1 sau alt marker — cea mai utilă întrebare pentru medicul oncolog este directă: ce arată exact acest rezultat pentru cancerul meu și schimbă el alegerea tratamentului?

Concluzii

Imunohistochimia este o prelungire firească a examenului anatomopatologic, nu un test separat de care pacientul trebuie să se îngrijoreze în plus. Cea mai cunoscută aplicare este în cancerul de sân, prin testarea receptorilor hormonali și a HER2, dar aceeași tehnică se folosește și pentru PD-L1, în decizia de imunoterapie la alte tipuri de cancer, iar variante înrudite ajută la clasificarea bolilor de sânge. Rezultatul nu este un simplu „da” sau „nu” — iar categoriile mai noi, precum HER2-low sau HER2-ultralow, arată că domeniul continuă să se rafineze. Nu orice cancer are un marker util, iar rezultatul se citește mereu alături de restul raportului anatomopatologic — motiv suficient ca pacientul să ceară medicului oncolog o explicație punctuală a propriului rezultat.