Radioterapia cancerului pulmonar

Cancerul pulmonar reprezintă transformarea malignă a țesutului pulmonar. Termenul de „cancer pulmonar” se aplică tumorilor care se dezvoltă de la nivelul parenchimului traheal, bronhiilor, bronhiolelor sau parenchimului pulmonar.

Cancerul pulmonar reprezintă 12. 3 % din totalitatea cazurilor noi de cancer și este responsabil de 17, 6% din totalitatea cazurilor de deces prin cancer. Milioane de persoane decedează anual din cauza cancerului pulmonar. Acesta este mai frecvent la bărbați, dar în ultimul timp, incidența crește îngrijorător și la persoanele de sex feminin.

Cea mai frecventă cauza a cancerului pulmonar este fumatul. Numeroase studii demonstrează că probabilitatea apariției unei tumori pulmonare crește proporțional cu numărul de țigări fumate zilnic, dar și cu numărul de ani de când o persoană fumează.
Un alt factor care crește riscul de cancer al pleurei pulmonare este expunerea la pulberi de azbest. Există și cancere pulmonare apărute pe fondul unei susceptibilități genetice. (1)

Noțiuni de anatomie a sistemului respirator

Traheea este localizată în continuarea laringelui și are o lungime de aproximativ 12 cm. Topografic, traheea se întinde de la nivelul vertebrei C6 până la nivelul vertebrei T4, unde se divide în 2 bronhii principale. Traheea are forma unui tub, cu partea posterioară plată, elastică, cu o structură membranoasă. Restul traheei este format dintr-o serie de inele incomplete formate din cartilaj și unite între ele de o structură musculo-membranoasă. Mucoasa traheală este formată din celule epiteliale prevăzute cu cili, care au rolul de a reține și îndepărta impuritățiile care pătrund în trahee odată cu aerul inspirat.

Bronhiile principale au aceeași structură cu traheea, cu diferența că acestea au cartilaje mult mai neregulate. Bronhia dreaptă este mai scurtă, are un diametru mai mare și o poziție mai verticală față de bronhia stângă care este mai lungă, și are o poziție mai orizontală.
Fiecare bronhie principală se divide în mai multe bronhiole. Acestea se divid la rândul lor până la nivelul alvelolelor, care au forma unor saci umpluți cu aer. În jurul acestor alveole există numeroase capilare cu ajutorul cărora se realizează schimbul de oxigen și dioxid de carbon.

Cei doi plămâni sunt formați din lobi. Plămânul drept are 3 lobi, iar cel stâng are doar 2 lobi. Plămânii au două fețe, un vârf și o bază. Bazele se sprjină pe diafragmă. Spațiul anatomic prin care arterele, venele și nervii intră în plămâni se numește hil pulmonar.
Plămânii sunt înconjurați de pleură, cu rol în mecanismul repiratiei.

Tipuri de cancer pulmonar

Cancerul pulmonar este divizat în două categorii principale:

• cancerul microcelular (cancer cu celule mici);
• cancerul non-microcelular.

Cancerul non-microcelular constituie aproximativ 75-80% din totalitatea cancerelor pulmonare. Există 3 tipuri de cancer non-microcelular:

• adenocarcinomul;
• carcinomul scuamos;
• carcinomul cu celule mari.

Adenocarcinomul

• reprezintă 40% din totalitatea carcinoamelor pulmonare în SUA;
• este cel mai frecvent tip de cancer pulmonar la persoanele de sex feminin, cu incidență în continuă creștere;
• de obicei se dezvoltă în zonele anatomice periferice ale plămânului;
• poate invada și alte organe și structuri ale organismului, spre exemplu coastele.

Carcinomul scuamos

• este denumit și cancer epidermoid;
• constituie aproximativ 35-40% din totalitatea cancerelor pulmonare în SUA;
• este mai frecvent la persoanele de sex masculin și la persoanele în vârstă;
• de obicei se dezvoltă de la nivelul bronșiilor principale;
• are o dezvoltare lentă;
• nu metastazează decât târziu, în stadii avansate;
• este corelat în mare măsură cu fumatul de tutun.

Carcinomul cu celule mari

• constituie 5-15% din cancerele pulmonare în SUA;
• de obicei se dezvoltă de la nivelul bronhiolelor, astfel că poate apărea în oricare zonă a plămânilor;
• de obicei este diagnosticat târziu, astfel că la diagnostic are dimensiuni mari;
• are tendința de metastazare în mediastin și la nivelul creierului.

Cancerul microcelular

constituie 20% din totalitatea cancerelor pulmonare; incidență sa crește rapid comparativ cu celelalte tipuri de carcinom; este asociat, în mare proporție, cu fumatul;
are o tendința crescută spre metastazare, la diagnostic aproximativ 60% dintre pacienți au metastaze;
este foarte rapid letal; media de supraviețuire este de 1-3 luni fără tratament; chimioterapia și radioterapia prelungesc durata de viață cu 9-12 luni. (3)

Simptome și semne

Majoritatea paciențiilor au semne sau simptome nespecifice, până în momentul în care boala avansează semnificativ. Din păcate, doar un mic procent din tumoriile pulmonare sunt descoperite în stadiu incipient, când tratamentul curativ are cele mai mari șanse de reușită.

• tuse;
  
• dispnee;
  
• fatigabilitate;
  
• dureri de umăr, de spate sau de piept;
  
• pneumonia recurentă;
  
• hemoptizie;
  
• anorexie și scădere marcată în greutate;
  
• dureri generalizate;
  
• transpirații abundente;
  
• respirație șuierătoare.

Uneori simptomele cancerului pulmonar pot să nu aibă legătură cu plămânii sau respirația. Din cauza faptului că aceste tumori sunt diagnosticate tardiv, de multe ori apar simptome date de metastazele pulmonare care se pot localiza în diferite organe. Astfel pot să apară dureri osoase, fracturi osoase, tromboza venoasă, cefalee progresivă.

În cadrul carcinoamelor pulmonare pot să apară și diferite sindroame paraneoplazice. Acestea reprezintă efectul secreției de către aceste tumori a unor hormoni sau substanțe. Acești hormoni pot determina variate manifestări clinice:

• ginecomastie (îndeosebi în cazul carcinomului cu celule mari);
• hipercalcemie în cancerul scuamos;
• osteoartropatie pulmonară hipertrofică în adenocarcinom;
• secreție de hormon antidiuretic în carcinoamele microcelulare;
• sindromul Horner este caraxterizat de enoftalmie, ptoză palpebrală și mioză;
• sindromul Pancoast apare în cazul tumorilor situate la nivelul vârfurilor pulmonare; se caracterizează prin paralizie a plexului brahial, dureri la nivelul umărului și la nivelul regiunii ulnare a antebrațului, sindrom Horner. (4)

Clasificarea TNM

TNM reprezintă abrevierea de la Tumoră, Nodul (ganglion), Metastază.

Este important de reținut clasificarea și stadalizarea tumorilor pulmonare deoarece în funcție de acestea se optează pentru un anumit tip de tratament (chirurgie, chimioterapie, radioterapie sau combinații ale acestora).

Tumora

• T1: tumoră de 3 cm sau mai mică în dimensiune, înconjurată de țesut pulmonar sau pleură viscerală și fără evidențe bronhoscopice de invazie mai proximal față de bronșia lobară
• T1a: Tumoră ≤ 2 cm
• T1b: Tumoră >2 cm dar mai mică sau egală de 3 cm

• T2: Tumoră caracterizată printr-una dintre următoarele caracteristici:
• - mai mare de 3 cm
• - cuprinde bronhia principală și este situată la 2 cm sau mai mult de carină
• - invadează pleura viscerală
• - asociată cu atelectazie sau pneumonie obstructivă care se extinde spre hil, dar nu cuprinde întreg plămânul
• T2a: Tumoră > 3–5 cm
• T2b: Tumoră > 5–7 cm

• T3: tumoră mai mare de 7 cm care invadează în mod direct una dintre următoarele structuri anatomice:
• - pleura parietală diafragmatică
• - pleura parietală din mediastin
• - nervul frenic
• - pericardul
• - peretele toracic
• - tumoră situată în bronhia principală la mai puțin de 2 cm de carină, fără a o invada, sau atelectazie sau pneumonie obstructivă a întregului plămân sau noduli tumorali multipli situați în același lob.

• T4: tumoră de orice dimenisune care invadează una dintre următoarele stucturi anatomice:
• -mediastin
• -inimă
• -traheea
• -nervul laringeu recurent
• -esofagul
• -corpii vertebrali
• -carina
• sau noduli tumorali multipli situați în lobi diferiți ai aceluiasi plămân.
  

Nodulii

• N0: fără invazie ganglionară regională
  
• N1: invazie a gangionilor ipsilaterali peribronșici sau invazie (directă sau nu) a ganglionilor intrapulmonari
  
• N2: invazie a ganglionilor mediastinali ipsilaterali sau a ganglionilor subcarinari ipsilaterali
  
• N3: invazie a ganglionlior mediastinali și hilari contralaterali, ganglionii scalenici ipsilateral sau contralateral sau ganglionii supraclaviculari
  

Metastaze la distanță

• M0: fără metastaze la distanță
  
• M1: cu metastaze la distanță

Stadializarea cancerului pulmonar

• Stagiul IA: T1a-b, N0, M0
  
• Stagiul IB: T2a, N0, M0
  
• Stagiul IIA: T2b, N0, M0 sau T1a-b, N1, M0 sau T2a, N1, M0
  
• Stagiul IIB: T2b, N1, M0 sau T3, N0, M0
  
• Stagiul IIIA: T1, N2, M0 sau T2, N2, M0 sau T3, N1, M0 sau T3, N2, M0 sau T4, N0-1, M0
  
• Stagiul IIIB: Oricare T, N3, M0 sau T4, N2-3, M0
  
• Stagiul IV: Oricare T, Oricare N, M1

În stadiul I sau II dacă tumora este operabilă, atunci se preferă ca tratament chirurgia și apoi radioterapie postoperatorie. Se poate adăuga și chimioterapie în cazul în care marginile de rezecție sunt pozitive.
În stadiul I sau II dacă tumora este inoperabilă se optează pentru radioterapie. La această se poate adăuga, dacă pacientul tolerează, și chimioterapie.
În stadiul III se poate opta pentru chimioterapie, după care, dacă pacientul răspunde la tratament se poate opta pentru intervenție chirurgicală. Dacă pacientul nu are răspuns bun la chimioterapie se poate merge în continuare cu radioterapie.
În stadiul IV se optează, dacă starea pacientului o permite, pentru chimioterapie și radioterapie paliativă. Dacă starea pacientului este alterată nu se mai administrează niciun tratament, acordându-se doar îngrijiri paliative.
Trebuie știut că există numeroase scheme de tratament în care se pot face diferite combinații ale acestor 3 tipuri de abordări terapeutice. (5)

Radioterapia

Radioterapia pentru cancerele non-microcelulare se face singură sau în combinație cu chimioterapia cu intenție curativă sau paliativ, pentru ameliorarea unor simptome, profilactic pentru prevenirea unor recidive sau ca tratament neoadjuvant pentru scăderea în dimensiuni a tumorii, ca mai apoi aceasta să fie îndepărtată chirurgical.

Radioterapia se poate efectua post-chirurgical pentru distrugerea țesutului tumoral microscopic rămas după operație.

Există mai multe tipuri de radioterapie folosite in tratamentul tumorilor maligne pulmonare:

• radioterapia convențională - se folosesc câmpuri de iradiere largi, fără posibilitatea creșterii dozelor din cauza iradierii inimii, măduvei spinării și țesutului pulmonar sănătos, viabil;
• radioterapia conformațională - se folosesc câmpuri de iradiere țintite cu iradierea doar a tumorii primare și a ganglioniilor afectați; se poate crește doza cu intenție curativă, deoarece iradierea organelor învecinate este mult redusă.
• radioterapia stereotactică - este folosită în cazul tumorilor mici, periferice aflate în stadiul T1-T2; are o eficiență crescută și se folosește mai ales în scop curativ.

Dozele de radiații în radioterapia tumorilor pulmonare ajunge până la 46 Gray, iar radioterapia țintită pe tumora primară și pe ganglionii afectați ajunge până la 60 Gray. Energia radiațiilor trebuie să fie între 6-10 MeV (mega electron-volt) .

În cazul radioterapiei postoperatorii dozele sunt ajustate în funcție de prezența microscopică a țesutului tumoral:

• dacă marginile de rezecție sunt negative, doza de radiații este de 46-54 Gy fracționata în 1. 8-2 Gy pe zi;
• dacă marginile de rezecție sunt pozitive, doza totală ajunge la 60-66 Gy fracționată în 1, 8-2 Gy pe zi.

Pacienții cu tumori aflate în stadiul T1-T2 și care au leziuni situate la periferia plămânului (sau unele tumori centrale) pot beneficia de radioterapie stereotactică. În acest caz doza recomandată este de 60 Gy în 3 fracții de câte 20 Gy sau fracționată în 4 fracții de câte 15 Gy în cazul tumorilor centrale. (6)

În cazul cancerului microcelular trebuie reținut că acesta este radiosensibil, însă nu este curabil. Schemele de tratament radioterapic sunt aceleași cu schemele aplicate în cazul cancerului pulmonar non-microcitar.  

Radioterapia în cazul cancerului pulmonar este o parte complementară importantă în ceea ce înseamnă un tratament complex aplicat acestor pacienți. Deși unele rezultate pot fi decepționante, radioterapia și-a dovedit eficiența în ceea ce privește creșterea duratei de supraviețuire, în prevenția unor cancere secundare și chiar și în tratamentul curativ al unor tumori pulmonare.