Diagnosticul anatomopatologic pentru cancer

Diagnosticul anatomopatologic în cancer este diagnosticul de certitudine.

Nici clinica și nicio altă investigație paraclinică incluzând imagistica nu pot oferi un diagnostic de certitudine ci doar o suspiciune de diagnostic.
Prin analizarea macroscopică și microscopică a piesei de biopsie din tumoră se va pune anatomopatologic diagnosticul de certitudine în cancer și se va stabili natura clară a masei tumorale care poate fi benignă sau malignă.

Scopurile unei analize anatomopatologice sunt determinarea naturii și tipului de neoplasm, a gradului de diferențiere celulară și a stadializării precum și efectuarea, dacă este posibil a unor teste moleculare cu evidențierea de biomarkeri specifici pentru anumite tumori.

Principalele puncte atinse în raportul anatomopatologic sunt:

• localizarea tumorii: determinarea organului și țesutului la nivelul căruia s-a efectuat biopsia și s-a dezvoltat leziunea.
• scopul pentru care s-a făcut biopsia: suspiciune de cancer, determinarea naturii masei tumorale.
• evidențierea caracteristicilor morfologice, a imunofenotipului (markeri imunologici), biomarkerilor și modificărilor moleculare în cazul în care acestea există.
• punerea diagnosticului de cancer cu evidențierea tipului de cancer, gradul de diferențiere și stadializarea anatomopatologică. [1], [2]

Reguli de prelevare a biopsiei

Biopsia este o mostră de țesut prelevată de la nivelul unui organ în vederea examinării microscopice. Se efectuează biopsii în foarte multe afecțiuni, nu numai în cancer, însă în cazul cancerului, biopsia se va efectua prin prelevarea unei porțiuni de țesut de la nivelul tumorii. În alte patologii în care apar modificări anormale sau creșteri de mase tumorale se efectuează biopsie tot la nivelul zonei modificate.
De exemplu, se efectuează biopsii hepatice pentru a pune în evidență prezența hepatitei.
Cu toate acestea, cele mai multe biopsii se fac pentru punerea în evidență a cancerului și diferențierea tumorilor benigne (necanceroase) de tumorile maligne (canceroase) .

Există mai multe tipuri de biopsie:

• biopsia cu ac fin: cel mai frecvent folosită, se utilizează un ac lung pentru a preleva o mostră mică de țesut tumoral.
• biopsia ghidată prin computer-tomografie: pacientul se află în aparatul de CT iar imagistica ajută medicul să stabilescă exact zona în care va introduce acul de biopsie
• biopsia ghidată ecografic folosește ecograful pentru a ghida acul de biopsie
• biopsia osoasă se folosește pentru diagnosticarea cancerului osos. Aceasta se poate efectua ie prin ghidare CT sau de către un chirurg ortoped.
• biopsia de măduvă osoasă hematogenă folosește un ac mare și gros care pătrunde în osul bazinului pentru a colecta măduvă osoasă. Se efectuează în general pentru diagnosticarea leucemiilor și limfoamelor.
• biopsia hepatică: un ac foarte lung este introdus la nivelul ficatului penetrând tegumentul abdomenului și se recoltează o cantitate mică de țesut hepatic.
• biopsia renală este similară ca procedură cu biopsia hepatică
• biopsia prin aspirație se face cu un ac special care aspiră celule și/sau material de la nivelul unei mase tumorale. Aceasta se mai numește și biopsie aspirativă cu ac subțire.
• biopsia de prostată se face pentru diagnosticarea cancerului prostatic și diferențierea acestuia de adenomul benign de prostată. Acul de biopsie se introduce transrectal pentru un abord mai bun.
• biopsia cutanată utilizează o lamă circulară cu ajutorul căreia se colectează o probă de țesut.
• biopsia chirurgicală intraoperatorie se efectuează în timpul unei intervenții chirurgicale fie deschise, fie laparoscopice.

Poate fi înlăturat țesutul suspect în întregime, caz în care aceasta se numește biopsie excizională sau poate fi înlăturată numai o parte din materialul tumoral, caz în care este vorba despre biopsie incizională.

Toate tipurile de biopsie, cu excepția celei intraoperatorii se efectuează sub anestezie locală, după dezinfectarea riguroasă a tegumentului la nivelul căruia se pătrunde.
Procedura durează destul de puțin, maximum 10-15 minute, în cazul biopsiilor renale, hepatice sau de glandă mamară și poate dura mai mult în cazul biopsiei de măduvă osoasă. După biopsie pacientul este sfătuit să stea în repaus câteva ore, însă mobilizarea completă poate fi reluată a doua zi. În cele mai multe cazuri nu este necesară o internare de lungă durată. [1], [5]
/

Pregătirea pentru biopsie

Deoarece există mai multe tipuri de proceduri, pregătirea pacientului poate varia.

Biopsiile invazive, incizionale (excizia unei părți mai mari din tumoră) și excizionale (excizia întregii tumori) sunt efectuate de către chirurgi, iar biopsiile cu tehnică mai simplă, mai puțin invazive și care presupun excizia unei porțiuni foarte mici de țesut tumoral precum biopsia aspirativă cu ac subțire și biopsiile endoscopice pot fi efectuate de către oncolog, anatomopatolog, gastroenterolog, radiolog, chirurg sau medici de alte specialități.

Pentru o biopsie cu ac subțire nu este necesară o pregătire laborioasă a pacientului. Aceasta poate fi efectuă într-un cabinet medical ambulator. Pe de altă parte, biopsia de tip incizional și cea de tip excizional care sunt biopsii intraoperatorii necesită anestezie generală sau anestezie epidurală.
Pacientul va semna un consimțământ informat după ce i se vor explica toate detaliile procedurii.

Poziția în care va sta pacientul pentru efectuarea biopsiei depinde de organul la nivelul căruia se va efectua procedura. În timpul biopsiei pacientul va resimți o ușoară senzație de disconfort în momentul efectuării anesteziei locale și o presiune în momentul în care acul de biopsie este introdus. Disconfortul și senzația de amorțeală de la locul biopsiei vor mai persista un timp după terminarea procedurii, timp în care pacientul va fi supravegheat. În cazul biopsiilor intraoperatorii, pacientul nu simte deloc disconfort sau durere deoarece se află sub anestezie generală.

După procedură, durata recuperării este variabilă în funcție de sediul biopsiei. Procedurile foarte puțin invazive precum biopsia cu ac subțire necesită un timp minim de recuperare, pacientul putând pleca acasă la câteva minute după terminarea procedurii. În cazul în care biopsia este chirurgicală va fi nevoie de o internare cu supraveghere post-procedură.

Rezultatele vor sosi după o perioadă de timp variabilă în funcție de numărul de teste și analize ce trebuie efectuate pe țesutul biopsiat. În general, rezultatul este emis la 1-2 săptămâni după procedură. [1], [2], [5]

Diagnosticul anatomopatologic

După biopsie, mostra de țesut este trimisă către laboratorul de anatomopatologie în vederea examinării microscopice a acesteia.
Imediat după recoltare, țesutul este introdus într-un container ce conține lichid, pentru a facilita prezervarea mai îndelungată a acestuia.
Un anatomopatolog va efectua întâi analiza macroscopică a acestei mostre de țesut, adică va raporta ceea ce se observă cu ochiul liber și anume caracteristicile vizuale ale mostrei, dimensiunile, culoarea, aspectul general, omogenitatea etc.

Apoi,  va tăia țesutul în secțiuni subțiri și le va studia histologic, la microscop. Anatomopatologul poate efectua diverse tipuri de analiză microscopică precum analiza la parafină sau secțiunea la gheață pentru a evalua diferitele modificări ale țesutului.

Raportul anatomopatologic conține informații specifice despre tipul de țesut tumoral excizat din corp, informații care ajută medicul curant să emită un plan de tratament potrivit pentru pacient.

Diagnosticul anatomopatologic este foarte precis în majoritatea cazurilor. Anatomopatologul nu poate greși dacă piesa de biopsie este colectată și conservată corespunzător. Există însă și multe cazuri în care analiza anatomopatologică poate fi incertă, fie datorită amestecului de țesuturi în aceeași zonă de biopsie, fie datorită prezenței de modificări și de celule nespecifice în țesutul analizat. Aceste cazuri sunt însă foarte rare, în general diagnosticul anatomopatologic este prompt și sigur. [3], [4]

Ce conține raportul anatomopatologic?

1. Elementele de identificare ale pacientului: sunt listate numele și data nașterii, tipul de biopsie efectuată, zona din care s-a efectuat biopsia și tipul de țesut obținut.
2. Descrierea macroscopică a mostrei de țesut sau a tumorii în cazul în care a fost excizată în totalitate. Aceasta cuprinde detaliile ce pot fi vizualizate cu ochiul liber și anume: aspect general, culoare, greutate, dimensiuni, consistență, omogenitate.
3. Descrierea microscopică: anatomopatologul descrie aspectul microscopic al tumorii, tipul de celule evidențiate și caracteristicile lor. Se specifică și faptul dacă tumora este benignă sau malignă, iar dacă aceasta este malignă se specifică tipul de cancer de care suferă pacientul.

În această secțiune a raportului anatomopatologul poate folosi foarte mulți termeni științifici pentru a descrie modificările tisulare, termeni ce vor fi explicați mai jos:

• Neoplasm - tumora este malignă, neoplasmul și neoplazia fiind termeni sinonimi cu cel de cancer și exprimă o creștere celulară de tip canceros în organism.
• Displazie - descrie existența anumitor modificări morfologice ale celulelor care indică prezența mutațiilor genetice. Semnifică începerea dezvoltării unui neoplasm. Există mai multe grade de displazie în funcție de cît de mult este implicat țesutul respectiv. Acesta este un stadiu precanceros, există în celule mutația care va duce în timp la cancer, însă transformarea neoplazică nu s-a produs.
• Anaplazia reprezintă lipsa diferențierii celulare într-o tumoră. Acest lucru înseamnă că tumora este formată din celule imature, nespecializate. Este considerată o marcă a transformării maligne.
• Metaplazia constă în înlocuirea unui tip de celulă cu un alt tip de celulă. De exemplu, fumatul determină înlocuirea celulelor epiteliale de la nivelul bronhiilor cu celule scuamoase. Esofagita Barrett este un alt exemplu de metaplazie în care epiteliul scuamos al esofagului este înlocuit de epiteliu columnar. Acesta este considerat un stadiu precanceros, mai puțin avansat decât displazia însă cu un risc de transformare malignă în următorii ani.
• Hiperplazia reprezintă creșterea numărului de celule într-un țesut sau organ. Există și o hiperplazie fiziologică, de exemplu proliferarea celulelor epiteliului glandelor mamare în sarcină și hiperplazia compensatorie după o rezecție parțială de ficat. Însă creșterea numărului de celule este prezentă și în cancer, hiperplazia fiind o altă caracteristică a tumorilor maligne. [4]
• Hipertrofia reprezintă o creștere a dimensiunii celulelor, ceea ce determină și creșterea dimensiunilor organului respectiv. Hipertrofia este cel mai frecvent fiziologică de exemplu hipertrofia uterului în sarcină, hipertrofia mușchiului scheletic la atleți dar poate fi și patologică, apărând și în cancer.

Diferențierea se referă la faptul că o celulă normală în timp se specializează și ajunge să îndeplinească o funcție în organul respectiv.
Celulele canceroase au o diferențiere mai mică în comparație cu celulele normale (adică nu sunt specializate și nu îndeplinesc o anumită funcție) sau nu sunt deloc diferențiate, caz în care vorbim de anaplazie.

Tumorile sunt în general clasificate în funcție de gradul de diferențiere. Cu cât gradul de diferențiere este mai mare, cu atât prognosticul este mai bun. Există 4 grade de diferențiere, de la G1 la G4, G1 reprezentând o tumoră cu celule bine diferențiate, apropiate ca funcții și structură de celula normală, având un prognostic bun iar G4 reprezentând o tumoră anaplazică ce are celule nediferențiate, fără nicio funcție care să ajute organul respectiv. Prognosticul este în general foarte prost în cancerele anaplazice.
Diferențierea se referă deci, la asemănarea celulelor neoplazice cu celulele organului de origine.

Celulele neoplazice G1 seamănă cel mai mult cu celulele normale ale organului în care a apărut tumora, în timp ce celulele G4 anaplazice nu seamănă deloc cu celulele normale.
G3 înseamnă slab diferențiat adică o asemănare minimă cu celulele organului de origine iar G2 înseamnă moderat diferențiat. G1 este denumit și bine diferențiat, celulele fiind foarte asemănătoare ca structură, funcții și arhitectură cu celulele organului în care s-au dezvoltat. [5]

Caracteristicile morfologice ale tumorilor maligne

Acestea se referă la caracteristicile de structură, descrise în raportul anatomopatologic și la structura celulelor tumorale.

Pe baza caracteristicilor morfologice se diferențiază tipurile tumorale între ele. Celulele neoplazice prezintă, spre deosebire de celulele non-neoplazice o pierdere a arhitecturii normale și a polarității celulare, având o structură total diferită și dezorganizată.

• Morfologia este descrisă prin următorii termeni:
• Pleomorfismul reprezintă variația în dimensiuni și în formă a celulelor și nucleilor din tumoră. În celulele normale nucleii și celulele au dimensiuni și forme similare iar aspectul microscopic al acestora nu variază de la celulă la alta. În celulele neoplazice însă, este exact invers.
• Activitatea mitotică este foarte crescută în tumorile maligne. Diviziunile celulare se produc mult mai rapid și tumora crește mult mai repede și mai mult decât ar crește un țesut normal.
• Celulele neoplazice prezintă și alterări ale funcției celulare. Acestea își pierd complet funcția normală pe care o celulă obișnuită o îndeplinește în țesut sau organ și nu mai răspund la semnalele intracelulare și intercelulare dezvoltând o activitate anarhică și dezorganizată de diviziune și creștere.
• Celulele maligne sunt în general slab diferențiate, au o structură atipică, iar tumora malignă prezintă grade variabile de anaplazie. Creșterea tumorii este rapidă, dezorganizată, cu mitoze numeroase și anormale. Caracteristica tumorilor maligne este reprezentată de invazia locală asociată cu creșterea infiltrativă în țesuturile de vecinătate. În general tumorile maligne nu prezintă capsulă. Acestea metastazează frecvent, produc probleme mari la nivel de organism iar prognosticul este în general prost. Capacitatea de invazie și de metastazare este o caracteristică principală a tumorilor maligne. [6], [4]

Diferențierea și stadializarea tumorală

Gradele de diferențiere se referă strict la caracteristicile microscopice ce arată asemănarea dintre celulele tumorale și celulele obișnuite, normale ale țesutului în care s-a dezvoltat tumora.
Stadializarea se referă la progresia neoplasmului, la invazie și la metastazare.
Gradele de diferențiere ale neoplasmelor sunt în număr de 4, de la G1 la G4. G1 cuprinde celulele bine diferențiate care seamănă foarte mult cu celulele normale ale țesutului de origine. G2- moderat diferențiat, G3-slab diferențiat iar G4-anaplazic.

În cazul stadializării există un sistem utilizat la nivel internațional numit TNM.

• T se referă la dimensiunea tumorii și/sau la extensia și invazia locală.
• N se referă la extinderea tumorii către ganglionii limfatici de vecinătate și invazia neoplazică a acestora.
• M indică prezența sau nu a metastazelor la distanță.  

Stadializarea TNM este folosită la nivel internațional și este alcătuită utilizând criterii clinice, paraclinice (în general imagistice) și patologice. Pe ea se bazează alcătuirea planului de tratament și se estimează prognosticul. T este numerotat de la T0 la T4, T4 semnificând cel mai avansat stadiu, N este numerotat în funcție de tipul de cancer de la N0 la N3, iar M poate fi M0- fără evidență de metastazare sau M1- cu metastaze în alte organe cu excepția ganglionilor limfatici regionali. [7]

Metode de diagnostic anatomopatologic

1. Metode clasice cu diagnostic histologic, descrise mai sus, cu analiză microscopică și macroscopică.

Pe de o parte există biopsiile non-chirurgicale precum biopsia aspirativă cu ac fin și citologia exfoliativă și biopsia intraoperatorie.
În cazul biopsiei intraoperatorii excizionale, în care se încearcă excizia întregii tumori, trebuie să existe o relație foarte strânsă între chirurg și anatomopatolog.
Chirurgul va trimite în timpul intervenției piesa excizată pentru ca anatomopatologul să verifice dacă marginile de rezecție sunt libere de celule canceroase, deci dacă rezecția a fost completă. În cazul în care rezecția a fost incompletă chirurgul mai excizează țesut limitrof pe care îl trimite din nou anatomopatologului iar procedeul se repetă până când excizia este incompletă sau până când excizia altei porțiuni de țesut devine imposibilă.

Relația dintre chirurg și oncolog este de asemenea foarte importantă deoarece în funcție de rezultatul operației și de rezultatul anatomopatologic oncologul va stabili planul de tratament. Indiferent de medicul care a tratat inițial pacientul, după rezultatul anatomopatologic și diagnosticul de certitudine de cancer, pacientul va fi direcționat obligatoriu către oncolog care îl va urmări și îi va stabili planul de tratament.

2. Metode moderne de diagnostic presupun utilizarea histochimiei, imunohistochimiei și a metodelor de diagnostic molecular. Toate acestea utilizează anumiți markeri tumorali specifici în anumite cancere.
Se utilizează și metode de diagnostic genetic deoarece există mutații specifice pentru anumite cancere și tipuri tumorale. [4], [7], [8]

Markeri tumorali

Imunohistochimia este procedura prin care se analizează markerii tumorali.

Markerii tumorali sunt molecule ale căror nivele sunt considerate ca reprezentative pentru celulele tumorale. Acești markeri cresc în neoplazii. Cel mai frecvent, markerii tumorali sunt reprezentați de proteine și de anumite tipuri de expresie genetică și modificări ADN. În practica clinică au intrat până la momentul actual mai mult de 20 de markeri tumorali.
Acești markeri pot fi enzime, oncogene, antigene specifice tumorale, gene supresoare tumorale și markeri de proliferare tumorală. Prin punerea în evidență a acestor markeri medicii pot caracteriza procesul de oncogeneză (dezvoltare a a cancerului) și diagnostica o tumoră malignă, precum și determina stadiul și gradul de diferențiere al tumorii.
În continuare, vor fi enumerați markerii tumorali cel mai frecvent analizați în practica actuală.

•  Rearanjamentele genelor ALK se găsesc în cancerul pulmonar cu celule mari și în limfomul anaplazic cu celule mari. Se pun în evidență prin analiza directă a țesutului tumoral. Se utilizează pentru a ajuta oncologul să realizeze planul de tratament și prognosticul.
• Alfa-feto-proteina este un marker tumoral folosit pentru detectarea cancerului hepatic și a cancerelor cu celule germinale. Nu se analizează de la nivelul țesutului tumoral ci se pune în evidență în sângele recoltat de la pacient. Ajută la diagnosticul cancerului de ficat și la urmărirea răspunsului la tratament. Se folosește și pentru evidențierea stadiului, prognosticului și răspunsului la tratament în tumorile cu celule germinale.
• Beta-2-microglobulina este un marker care se găsește în sânge, urină și lichidul cefalo-rahidian. Se folosește în determinarea prognosticului și urmărirea răspunsului la tratament în milom multiplu, leucemie cronică limfocitară și unele limfoame.
• Gonadotropina corionică umană Beta (Beta-hCG) se găsește în sânge și urină și se folosește pentru evidențierea stadiului, al prognosticului și al răspunsului la tratament în coriocarcinom și în cancerul testicular.
• Gena de fuziune BCR-ABL este un marker tumoral care se găsește în sânge și în măduva osoasă. Se folosește pentru a confirma diagnosticul și a monitoriza evoluția bolii în leucemie cronică limfocitară.
• Mutația V600E a genei BRAF este pusă în evidență direct la nivelul celulelor din țesutul tumoral și ajută la predicția răspunsului la terapiile țintă în melanomul cutanat și cancerul colorectal.
• CA15-3/CA27. 29 este un marker tumoral specific cancerului de sân, marker care se găsește în sânge și este utilizat pentru urmărirea răspunsului la tratament.
• CA-125 este un marker pentru cancerul ovarian și se analizează din sânge. Ajută în diagnostic, urmărirea răspunsului la tratament și evaluarea recidivelor post-tratament.
• Calcitonina este un marker al carcinomului medular de tiroidă. Se găsește în sânge și ajută la diagnostic, stabilirea eficacității tratamentului și punerea în evidență a recidivelor.
• Antigenul carcinoembrionar este utilizat în general în diagnosticul cancerului colorectal și al cancerului de sân și se analizează din sânge. Folosit pentru determinarea recidivelor în cancerul de sîn și analiza răspunsului la tratament.
• CD20 este un marker limfocitar al limfomului non-Hodgkin. Se găsește în sânge și se folosește pentru determinarea răspunsului pacientului la terapia țintă.
• Cromogranina A (CgA) este un marker pentru tumorile neuro-endocrine și se găsește în sânge. Ajută la diagnostic, stabilirea răspunsului la tratament și evaluarea recidivelor.
• Cromozomii 3, 7, 17 și 9p21 se găsesc în urină și se folosesc pentru monitorizarea recidivelor tumorale în cancerul de vezică urinară.
• Fragmentele 21-1 de citokeratină se găsesc în sânge și se folosesc în monitorizarea recidivelor cancerului pulmonar.
• Analiza mutației EGFR se face în cancerul pulmonar cu celule mari. Este un marker ce se găsește în tumoră și ajută la stabilirea planului de tratament și la determinarea prognosticului.
• PR, ER sau analiza receptorilor tumorali pentru estrogeni se face în cazul cancerului de sân direct din tumoră. Este folosit pentru a determina dacă terapia hormonală (tamoxifen) poate avea efect sau nu.
• Fibrina/fibrinogenul se utilizează în cancerul de vezică urinară fiind analizați din urină pentru a monitoriza progresia tumorii și răspunsul la tratament.
• HE4 este un marker în cancerul ovarian, analizat din sânge și care ajută la stabilirea progresiei bolii și la monitorizarea recurențelor tumorale.
• HER2/neu este un marker în cancerul gastric, cancerul de sân și cancerul esofagian. Este analizat direct din tumoră și este folosit pentru a determina dacă tratamentul cu trastuzumab va fi eficient.
• Imunoglobulinele sunt markeri folosiți în mielomul multiplu și macroglobulinemia Waldenstrom, două tipuri de cancer ce afectează măduva osoasă. Se analizează din sânge și urină și ajută la diagnosticul bolii, stabilirea răspunsului la tratament și diagnosticul recidivelor.
• KIT este un marker al tumorilor stromale gastrointestinale și al melanomului mucoaselor. Se analizează direct din tumoră și ajută la diagnostic și la determinarea tratamentului.
• Analiza mutației KRAS este un marker în cancerele colorectale și cancerele pulmonare cu celule mari. Se analizează din tumoră și este folosit pentru a determina dacă terapia țintă va avea un răspuns favorabil sau nu.
• Lactat-dehidrogenaza (LDH) este un marker folosit pentru orientarea răspunsului la tratament, a stadiului și a prognosticului în cancerele cu celule germinale și este analizat din sânge.
• Proteina 22 din matricea nucleară este un marker al cancerului de vezică urinară și se găsește în urină. Este folosit pentru monitorizarea răspunsului la tratament.
• Antigenul specific prostatic (PSA) este un marker tumoral ce se găsește în sânge și este folosit pentru a ajuta diagnosticul, a stabili răspunsul la tratament și a diagnostica recidivele în cancerul de prostată.
• Tiroglobulina este un marker folosit în cancerul tiroidian și se găsește în tumoră. Evaluează răspunsul la tratament și ajută în diagnosticul recidivelor tumorale.
• Inhibitorul activării plasminogenului (PAI-1) și activatorul plasmatic al urokinazei (uPA) sunt doi markeri folosiți în cancerul de sân pentru a determina agresivitatea cancerului și a stabili planul terapeutic. Se găsesc în tumoră.
• Proteina Ova1 este un marker în cancerul ovarian, găsit în sânge și utilizat în analiza preoperatorie a maselor tumorale pelvine când se suspectează un cancer ovarian.
• Oncotipul DX este un marker găsit în tumoră și este specific cancerului de sân. Ajută la stabilirea riscului de recurență.
• Mammaprint este un alt marker al cancerului de sân, găsit tot la nivel tumoral și care evaluează riscul de recidivă al neoplasmului după tratament.
• Gena p53 este un marker tumoral nespecific fiind o oncogenă care se găsește în mod normal în organism însă a cărei activitate crește foarte mult în cancere. Se găsește în aproape toate cancerele iar punerea mutației genei p53 în evidență nu ajută mult nici la diagnostic nici la stabilirea prognosticului. Un alt marker nespecific, care se găsește în majoritatea cancerelor este antigenul Ki-67 care este un marker al proliferării celulare.
• Actina este un marker care arată capacitatea de invazie și metastazare a celulelor tumorale însă, ca și mutația genei p53 este tot nespecific și nu este utilizat în practica curentă. [8], [9]CA 19-9 este un marker tumoral utilizat în urmărirea răspunsului la tratament în cancerul de pancreas. Acesta este dozat din sânge.

Este foarte important de reținut că nu markerii tumorali sunt cei care pun diagnosticul de certitudine în cancer, ci caracteristicile anatomopatologice microscopice ale tumorii.

Markerii tumorali sunt un instrument adjuvant de diagnostic și ajută foarte mult la stabilirea evoluției, prognosticului și răspunsului la tratament precum și la diagnosticul recidivelor. Cei mai specifici sunt markerii tumorali găsiți direct în tumoră, cei din sânge fiind mult mai nespecifici. P
rezența unui LDH crescut de exemplu, poate duce medicul cu gândul la multe alte patologii, cancerul fiind doar una dintre ele.

De aceea, analiza markerilor tumorali trebuie utilizată în procesul complex de diagnostic obligatoriu alături de analiza amănunțită anatomopatologică (histologică și citologică) precum și alături de testele imagistice și examenul clinic.

Markerii tumorali se folosesc și pentru screening-ul în anumite cancere, cum este Antigenul specific prostatic (PSA) . Valori crescute ale acestuia pot sugera un cancer prostatic însă aceasta rămâne doar o suspiciune, deoarece și în hipertrofia benignă de prostată PSA crește. De aceea o analiză histologică și citologică complexă este foarte utilă, aceasta punând diagnosticul de certitudine în cancer.

Markerii tumorali sunt cel mai frecvent utilizați în urmărirea răspunsului la tratament (CA 125, alfa fetoproteina, PSA etc.). Se ia ca nivel de referință valoarea inițială de dinaintea începerii tratamentului și se urmăresc valorile ulterioare începerii tratamentului.
Un răspuns bun este evidențiat prin scăderea valorilor markerilor tumorali. O recidivă tumorală poate fi sugerată de o creștere a valorilor markerilor tumorali după o perioadă în care valorile acestora au fost normale sau aproape de normal. [8], [9]

Tipuri de colorații

În citologie și analiza la microscop ap reparatelor tisulare se folosesc aceleași colorații ca și cele folosite în preparatele hematologice. Colorația standard pentru preparatele citologice este May-Grunwald Giemsa. Aceasta pune în evidență celulele colorându-le. Se mai folosesc diverse tipuri de colorații pentru punerea în evidență a unor celule specifice precum Papanicolau pentru celulele de la nivelul colului uterin și Sudan pentru punerea în evidență a celulelor adipoase.

Colorația în cancer îl ajută pe anatomopatolog doar să facă diferența între tipurile de celule, nu există colorații specifice care să pună diagnosticul de cancer. În neoplazie anatomopatologul se bazează în diagnostic pe caracteristici precum numărul de celule, distribuția celulelor în preparatul analizat, forma celulară, raportul dintre nucleu și citoplasmă, pleomorfismul celular, numărul, forma și dimensiunea nucleolilor și existența de conținut citoplasmatic precum melanina, granulele metacromatice sau grăsimea. O analiză histologică amănunțită va fi necesară pentru punerea diagnosticului. Această analiză presupune stabilirea tipului de țesut în care se dezvoltă celulele canceroase, tipul de celule cu gradu lor de diferențiere și analiza imunohistochimică a markerilor tumorali. [2], [7]

Sfaturi pentru pacienți

Raportul anatomopatologic va fi explicat pacientului de către medic. Prin urmare, pacientul va trebui să știe următoarele lucruri:

• cu ce tip de cancer a fost diagnosticat și cu cât timp în urmă (aproximativ) a început evoluția acestuia.
• ce dimensiune are tumora și dacă aceasta are un caracter invaziv (a pătruns în țesuturile și organele de vecinătate) sau non-invaziv (nu a depășit granițele organului în care se află și este încă bine delimitată) .
• cât de rapidă este evoluția cancerului. Acest lucru poate fi determinat prin calcularea timpului de dublare al tumorii. Acesta se calculează în funcție de rapiditatea cu care se desfășoară diviziunile celulare în tumora respectivă (lucru analizat de anatomopatolog) . Cu cât tumora are un timp de dublare mai mic (luni sau chiar zile) cu atât cancerul este mai agresiv.
• care este gradul de diferențiere al celulelor tumorale (de la G1 la G4) și care este prognosticul pe care îl poate da acest grad de diferențiere.
• în cazul în care cancerul a fost excizat chirurgical, trebuie precizat dacă s-au evidențiat celule tumorale în marginea de rezecție.
  În momentul exciziei chirurgicale, pentru a fi sigur că a înlăturat toată tumora și eventualele micrometastaze locale, chirurgul va exciza în margini de securitate oncologică, adică va scoate tumora și o porțiune de țesut sănătos care înconjoară tumora. În cazul în care există celule tumorale în marginea de rezecție, prognosticul este mai prost deoarece înseamnă că nu a fost eliminat din organism tot țesutul tumoral.
• dacă există celule canceroase în vasele de sânge sau în vasele limfatice. Existența celulelor tumorale în vasele de sânge și/sau în vasele limfatice din marginea de excizie sugerează potențialul mare de metastazare al cancerului și sunt un semnal de prognostic nefavorabil.
• care este stadiul tumorii în clasificarea TNM.
• ce markeri tumorali s-au pus în evidență la nivelul tumorii sau în alte probe biologice și ce arată aceștia?

După ce a fost diagnosticat cu cancer, un pacient va fi tratat de către o echipă de medici formată în principal din chirurg, oncolog, oncolog-radioterapeut la care se adaugă medici specialiști.
De exemplu, un cancer de colon va fi urmărit de echipa enumerată mai sus alături de un gastroenterolog, în timp ce cancerul pulmonar va fi urmărit și de către un pneumolog.

După sosirea raportului anatomopatologic. pacientul este trimis obligatoriu la oncolog, care va emite și va supraveghea planul de tratament.
Unele cancere pot fi tratate cu o combinație între chirurgie, radioterapie și chimioterapie, în timp ce în alte cancere se utilizează numai una dintre aceste metode clasice de tratament.
Metodele moderne presupun acțiunea asupra receptorilor tumorali (de exemplu tamoxifen, care acționează pe receptorii estrogenici în cancerele de sân) de aceea se impune în anumite cazuri dozarea markerilor tumorali.
Markerii tumorali sunt folosiți și pentru urmărirea răspunsului la tratament, stabilirea prognosticului și ca adjuvant în diagnosticul recidivelor. [6], [7], [8]