Hiperplazia atipică de sân: ce înseamnă rezultatul de biopsie

Ce este hiperplazia atipică de sân

Sânul este format din canale care duc laptele spre mamelon și din lobuli, glandele care produc laptele. Hiperplazia apare atunci când celulele care căptușesc aceste canale sau glande cresc și se înmulțesc mai mult decât în mod normal. În sine nu este cancer, dar unele forme de hiperplazie sunt legate de un risc mai mare de a dezvolta cancer de sân^[1].

Împărțirea în hiperplazie „obișnuită" și hiperplazie atipică se face după cum arată celulele la microscop. În hiperplazia ductală obișnuită, celulele crescute în plus arată aproape normal; în hiperplazia atipică, aceleași celule în plus arată mult diferit de cele normale. Hiperplazia atipică poate fi ductală (ADH), în canalele de lapte, sau lobulară (ALH), în lobuli^[1].

Hiperplazia lobulară atipică este înrudită cu o altă modificare a sânului, carcinomul lobular in situ (LCIS): împreună sunt numite „neoplazie lobulară" — afecțiuni în care celulele din lobulii sânului cresc și se înmulțesc mai mult decât normal, fără să fie cancer. Nici LCIS nu este cancer: celulele seamănă cu cele canceroase, dar nu depășesc peretele lobulilor^[6].

Tocmai pentru că nu este cancer, rezultatul nu are stadiu și nu cere tratament oncologic. În schimb, este considerat un semnal că țesutul mamar are, în ansamblu, un risc mai mare: la o femeie cu hiperplazie atipică (ADH sau ALH), riscul de cancer de sân este de aproximativ 4 până la 5 ori mai mare decât la o femeie fără hiperplazie mamară, în timp ce pentru hiperplazia ductală obișnuită riscul este de aproximativ 1,5 până la 2 ori mai mare^[1].

Cum se descoperă: biopsia și rezultatul histopatologic

Hiperplazia nu dă, de obicei, un nodul care se poate simți la palpare, dar poate produce uneori modificări vizibile pe mamografie. Diagnosticul se pune prin biopsie mamară — cu un ac sau prin operație se scoate o cantitate mică din țesutul anormal, pentru analiză^[1]. De aceea hiperplazia atipică este găsită, cel mai adesea, atunci când biopsia fusese făcută pentru altceva: o zonă suspectă observată la consult sau pe o investigație imagistică.

Metoda obișnuită de recoltare este biopsia cu ac gros (percutanată), preferată când există suspiciunea de cancer, pentru că scoate mai mult țesut decât puncția cu ac fin și totuși nu presupune o operație. Acul poate fi ghidat prin palpare, dacă zona se simte, sau cu ajutorul unei investigații imagistice — mamografie (biopsie stereotactică), ecografie sau RMN. Se scot mai multe fragmente cilindrice de țesut, iar de obicei se lasă și un mic marcaj metalic (clip), vizibil ulterior pe mamografie, ca zona să poată fi regăsită dacă e nevoie de tratament sau de urmărire^[3].

Țesutul recoltat este examinat la microscop de un medic anatomopatolog — în rezultatul histopatologic apare, eventual, diagnosticul de hiperplazie atipică. O biopsie cu ac arată de obicei clar dacă există celule canceroase, dar poate rata unele cancere; dacă rezultatul nu dă un diagnostic limpede sau medicul are în continuare îndoieli, poate fi nevoie de o a doua biopsie cu ac ori de o biopsie chirurgicală^[3]. Exact din acest motiv — acul prelevează doar o mostră dintr-o zonă mai mare — un rezultat de „hiperplazie atipică" obținut pe biopsie cu ac nu închide discuția, ci deschide întrebarea pasului următor.

Ce risc de cancer implică, în cifre

O analiză sistematică cu meta-analiză publicată în 2024, care a reunit datele a 70 de studii și 47.671 de persoane cu leziuni mamare cu risc crescut diagnosticate prin biopsie cu ac sau prin excizie, a estimat cât de frecvent apare ulterior un cancer de sân, în funcție de tipul leziunii găsite^[4]. La 5 ani de la diagnostic, riscul cumulat de cancer de sân a fost estimat la 6,6% pentru hiperplazia ductală atipică (ADH) și la 9,7% pentru hiperplazia lobulară atipică (ALH); pentru comparație, a fost de 9,3% pentru LCIS și de 3,8% pentru o leziune înrudită, atipia epitelială plată (FEA)^[4]. La 10 ani, estimările au crescut la 13,9% pentru ADH și 15,4% pentru ALH, față de 11,8% pentru LCIS și 7,2% pentru FEA^[4].

Autorii subliniază că riscul rămâne crescut pe termen lung, nu doar imediat după diagnostic, și că el diferă în funcție de tipul leziunii. Cifrele sunt însă estimări dintr-un ansamblu de studii diferite, cu intervale de încredere largi — mai ales pentru hiperplazia lobulară atipică și pentru atipia epitelială plată, unde dovezile sunt mai puține^[4].

Pentru comparație, riscul mediu ca o femeie din populația generală (date din Statele Unite) să fie diagnosticată cu cancer de sân de-a lungul întregii vieți este de aproximativ 12,9%, adică aproximativ 1 din 8^[8]. Cifrele nu se calculează pe aceeași perioadă de timp (5 sau 10 ani de la un diagnostic de hiperplazie atipică, față de riscul pe toată viața), dar arată de ce medicii tratează hiperplazia atipică drept un factor de risc real, care schimbă ritmul de supraveghere, nu doar un rezultat de laborator fără urmări.

Ce urmează după diagnostic: excizia sau supravegherea

Pasul următor depinde de tipul exact de leziune. Un consens internațional publicat în 2023, la care un grup interdisciplinar de 33 de specialiști (anatomopatologi, radiologi, chirurgi) a votat recomandările de conduită pentru leziunile mamare „de graniță" descoperite la biopsie, a discutat exact această întrebare, iar ADH a fost una dintre leziunile analizate^[5]. Pentru hiperplazia ductală atipică recomandarea rămâne excizia chirurgicală deschisă a zonei, pentru că riscul ca lângă ADH să se ascundă un cancer nedescoperit de ac (reclasificarea la un diagnostic malign după operație, numită „upgrade") este mai mare decât la celelalte leziuni de graniță. Chiar și atunci când biopsia a fost făcută cu o tehnică ce scoate mai mult țesut (biopsie asistată de vid), 76% dintre membrii panelului au recomandat excizia deschisă^[5].

Pentru neoplazia lobulară clasică — categoria care include hiperplazia lobulară atipică — recomandarea diferă: dacă biopsia asistată de vid a scos aproape toată zona suspectă și imagistica arată că leziunea a fost îndepărtată complet, 90% dintre membrii panelului au preferat supravegherea, fără intervenție chirurgicală suplimentară — o tendință clară de de-escaladare față de recomandările anterioare^[5].

Materialele de informare pentru pacienți ale Societății Americane de Cancer spun același lucru în termeni simpli: după ce ADH sau ALH este găsită la o biopsie, se poate recomanda o operație prin care se scoate mai mult țesut din jurul zonei, ca să existe certitudinea că nu e nimic mai grav în apropiere — iar asta e mai probabil pentru ADH decât pentru ALH. Pentru ALH, o alternativă poate fi urmărirea atentă, cu examene clinice și investigații imagistice. Dacă ADH sau ALH apare direct pe o biopsie chirurgicală, de multe ori nu mai e nevoie de alt tratament; excepția este situația în care rămâne îndoiala că ADH nu a fost scoasă complet, când se poate recomanda o nouă intervenție^[1]. Decizia rămâne, în orice caz, individuală și se ia împreună cu medicul care a interpretat biopsia și cu un chirurg de sân sau un oncolog.

Urmărirea pe termen lung

Indiferent dacă se ajunge sau nu la o intervenție chirurgicală, un diagnostic de hiperplazie atipică schimbă felul în care sânii sunt urmăriți în anii următori. Pentru ADH și ALH, urmărirea înseamnă, de regulă, examene clinice și investigații imagistice — în primul rând mamografii — la intervale stabilite de medic^[1], cu atât mai mult ținând cont de cifrele de risc pe 5 și 10 ani de mai sus^[4]. La femeile cu carcinom lobular in situ, riscul de cancer invaziv în oricare dintre cei doi sâni este de 7 până la 12 ori mai mare decât la o femeie fără acest diagnostic, motiv pentru care medicii recomandă investigații de screening și controale periodice pentru tot restul vieții^[6].

În practică, asta înseamnă un plan de urmărire stabilit împreună cu medicul care a văzut rezultatul biopsiei — de obicei chirurgul de sân sau oncologul —, cu medicul de familie ca punct de legătură pentru programări și trimiteri. Între controale rămâne important să fie arătată medicului orice schimbare nouă: un nodul sau o zonă mai fermă în sân ori la subsuoară, o modificare de formă sau de mărime a sânului, o secreție mamelonară, modificări ale pielii sau ale mamelonului, durere sau sensibilitate neobișnuită^[2]. Hiperplazia atipică în sine nu este o urgență medicală, dar o schimbare nouă a sânului nu se amână până la următorul control programat^[2].

Cum se deosebește de alte rezultate benigne de biopsie

Nu orice rezultat neobișnuit al unei biopsii de sân înseamnă același lucru. Adenoza, de exemplu, este o afecțiune benignă în care lobulii sânului sunt măriți și mai numeroși decât normal; majoritatea formelor de adenoză nu sunt considerate a crește riscul de cancer, cu excepția adenozei sclerozante, care pare să îl crească ușor — de aceea recomandările de screening nu se schimbă, de obicei, după acest diagnostic^[7]. Nici hiperplazia ductală obișnuită, fără atipie, nu cere tratament: este o descoperire frecventă la biopsia de sân^[1]. Hiperplazia atipică este diferită tocmai prin faptul că influențează clar și măsurabil riscul viitor^[1][4].

De aceea, citirea corectă a rezultatului contează. „Hiperplazie" fără „atipică" sau „adenoză" (cu excepția formei sclerozante) descriu, în general, modificări care nu schimbă recomandările de supraveghere^[1][7], în timp ce „hiperplazie atipică", „neoplazie lobulară" și „carcinom lobular in situ" fac parte din categoria rezultatelor care cer o discuție serioasă despre pașii următori și despre urmărirea pe termen lung^[1][6].

Concluzii

Un rezultat de biopsie cu hiperplazie atipică nu este un diagnostic de cancer și nu înseamnă că boala este inevitabilă — este un semnal că țesutul mamar are un risc mai mare decât media pentru anii următori. Ce contează cel mai mult acum este să discuți cu medicul care a interpretat biopsia despre tipul exact de leziune, ductală sau lobulară, despre nevoia unei excizii chirurgicale sau despre alternativa supravegherii, și despre un plan clar de urmărire pe termen lung. Cu supraveghere corectă, hiperplazia atipică devine un motiv în plus de vigilență, nu un motiv de panică.