Papilomul intraductal: nodulul din spatele mamelonului care dă scurgeri

Ce este papilomul intraductal

Papilomul intraductal este o formațiune necanceroasă (benignă) care se dezvoltă în interiorul unui canal galactofor din sân — canalele prin care, în mod normal, circulă laptele. Este alcătuit din țesut glandular, alături de țesut fibros și vase de sânge. Papilomul solitar, numit uneori papilom intraductal unic, este o formațiune izolată care apare de obicei în canalele mari, aproape de mamelon. Este o cauză frecventă de scurgere din mamelon, clară sau cu striuri de sânge, mai ales atunci când scurgerea vine dintr-un singur sân. Uneori poate fi simțit ca un nodul mic, chiar în spatele sau lângă mamelon, iar în unele cazuri este dureros. Papiloamele multiple sunt diferite: apar mai multe formațiuni, de obicei în canale mai mici, situate mai departe de mamelon, iar acestea au mai rar ca simptom scurgerea mamelonară.^[1]

Cum se manifestă: nodulul și scurgerea din mamelon

Semnele cele mai frecvente ale unui papilom intraductal sunt scurgerea din mamelon (clară sau cu sânge) și, uneori, un nodul palpabil în apropierea mamelonului. Formațiunea poate fi descoperită și întâmplător, ca o zonă modificată pe o mamografie sau pe o ecografie mamară.^[1]

Scurgerea din mamelon are însă multe cauze posibile, nu doar papilomul. Poate apărea în sarcină sau alăptare, poate fi legată de modificări benigne ale sânului care apar odată cu vârsta (numite dilatare a canalelor galactofore), de un canal blocat sau dilatat, de o infecție a sânului sau de efectul unor medicamente, inclusiv al contraceptivelor hormonale. Lichidul poate avea culori diferite — transparent, alb, gălbui, verzui sau cu sânge — și poate apărea spontan sau doar atunci când sânul este apăsat.^[2]

Dilatarea canalului galactofor (duct ectazia) este o altă cauză benignă frecventă de scurgere mamelonară, de obicei groasă și lipicioasă; poate însoți roșeață sau sensibilitate în jurul mamelonului, retracția mamelonului sau un nodul dur, iar unele dintre aceste semne se pot suprapune cu cele ale unui cancer, motiv pentru care modificarea trebuie lămurită prin investigații — de obicei o mamografie și/sau o ecografie mamară.^[3]

Când trebuie mers la medic

Orice scurgere din mamelon, indiferent de aspectul ei, trebuie evaluată de un medic — fie medicul de familie, fie direct un medic specialist. De multe ori cauza nu este gravă, dar scurgerea poate fi și semnul unei afecțiuni care are nevoie de tratament, inclusiv al unui cancer mamar, iar descoperirea din timp face tratamentul mai simplu. La consult, medicul va examina sânii și, dacă este nevoie, va îndruma pacienta către investigații suplimentare: examen clinic amănunțit, mamografie sau ecografie și, dacă se recomandă, o biopsie cu ac.^[2]

Cum se pune diagnosticul

Evaluarea începe cu examinarea sânilor de către medic.^[2] Pentru a găsi un papilom poate fi utilă o galactogramă (numită și ductogramă) — o radiografie în care se injectează o substanță de contrast în canalul galactofor din care provine scurgerea. Dacă simptomele sau o investigație imagistică indică o zonă suspectă, diagnosticul se confirmă printr-o biopsie a acelei zone; în unele cazuri, pentru a privi mai îndeaproape modificarea, se recurge la o intervenție prin care se scoate porțiunea de canal afectată (excizie de canal).^[1] Proba recoltată ajunge la laborator, unde este analizată la microscop de un medic anatomopatolog.^[4]

Există mai multe tipuri de biopsie mamară, iar tipul ales depinde de cât de suspectă pare formațiunea, de dimensiunea și localizarea ei, de existența mai multor zone suspecte, de starea generală de sănătate și de preferințele pacientei. De cele mai multe ori se poate face o biopsie cu ac: fie puncția aspirativă cu ac fin, care extrage o cantitate mică de țesut sau de lichid, fie biopsia cu ac gros, care extrage fragmente de țesut mamar. Mai rar se ajunge la biopsia chirurgicală, în care se scoate toată formațiunea sau o parte din ea. Rezultatul durează, de regulă, cel puțin câteva zile.^[4]

Legătura cu riscul de cancer mamar

Vestea bună este că un papilom solitar nu crește riscul de cancer mamar, decât dacă țesutul din jurul lui conține alte modificări, precum hiperplazia atipică. În schimb, prezența mai multor papiloame (papiloame multiple) crește ușor riscul de cancer mamar pe termen lung.^[1]

Întrebarea care preocupă cel mai mult pacientele diagnosticate cu un papilom la biopsia cu ac este dacă rezultatul final, după o eventuală excizie completă, poate arăta o leziune mai gravă decât cea găsită inițial — fenomen numit „upgrade" în literatura medicală. O meta-analiză care a adunat 32 de studii și peste 7.300 de cazuri de papilom benign diagnosticat prin biopsie a găsit o rată globală de reclasificare către leziuni cu risc crescut sau carcinom de 6,94%; la pacientele urmărite doar clinic, fără operație, rata a fost de 1,51%. Vârsta la diagnostic, antecedentele personale sau familiale de cancer mamar, prezența mai multor papiloame, dimensiunea formațiunii de cel puțin 10 mm, prezența unui nodul palpabil și anumite aspecte la mamografie au fost identificate drept factori asociați cu o rată mai mare de reclasificare.^[5]

O altă analiză sistematică, axată strict pe papiloamele fără atipie și fără discordanță între aspectul imagistic și cel din biopsie, a găsit o rată de subestimare a unui eventual cancer de doar 1,4%, concluzionând că aceste leziuni pot fi urmărite în siguranță prin supraveghere activă, fără operație.^[6]

Un studiu canadian pe 269 de pacienți (265 de femei și 4 bărbați) cu leziuni papilare ale sânului diagnosticate prin biopsie cu ac a arătat că rata de reclasificare a papiloamelor la excizia chirurgicală a fost de 11,6%, dar cu diferențe mari în funcție de vârstă: 4,9% sub 55 de ani, față de 13,2% la 55 de ani sau peste. Vârsta de peste 55 de ani a fost un factor independent de predicție a reclasificării, iar prezența atipiei pe biopsia cu ac a fost și ea asociată semnificativ cu reclasificarea. Autorii concluzionează că, la pacienții de 55 de ani sau peste, riscul justifică excizia papiloamelor benigne indiferent de dimensiune, în timp ce la cei mai tineri de 55 de ani, urmărirea clinică și imagistică atentă, fără operație, poate fi suficientă.^[7]

Tratament: urmărire sau excizie chirurgicală

Nu toate papiloamele intraductale necesită tratament. Decizia depinde de dimensiunea formațiunii, de numărul lor (unul sau mai multe), de prezența unor zone de atipie la biopsie și de cât de deranjante sunt simptomele. Pentru că papiloamele pot fi uneori asociate cu alte modificări mamare mai serioase, medicul poate recomanda o intervenție chirurgicală pentru a îndepărta papilomul și porțiunea de canal galactofor în care se află. O altă variantă, discutată de la caz la caz, este urmărirea atentă prin controale și investigații imagistice periodice, atunci când formațiunea nu are trăsături îngrijorătoare.^[1]

Dilatarea canalului galactofor (duct ectazia), o altă cauză de scurgere mamelonară, se poate ameliora uneori de la sine; când produce simptome, pot fi folosite comprese calde și, în unele cazuri, antibiotice. Dacă simptomele nu cedează, canalul afectat poate fi îndepărtat chirurgical. Spre deosebire de papiloamele multiple, dilatarea canalului galactofor nu crește riscul de cancer mamar.^[3]

Concluzii

Un nodul lângă mamelon sau o scurgere din mamelon nu înseamnă automat un diagnostic grav — de cele mai multe ori vorbim despre o formațiune benignă, precum papilomul intraductal sau dilatarea unui canal galactofor. Totuși, pentru că simptomele se pot suprapune cu cele ale unor afecțiuni mai serioase, orice scurgere sau nodul nou apărut la nivelul sânului merită evaluat de un medic, cu investigațiile potrivite. Odată stabilit diagnosticul, decizia între simpla urmărire și intervenția chirurgicală se ia împreună cu medicul, ținând cont de vârstă, de dimensiunea și numărul formațiunilor și de rezultatul biopsiei.