Boala cardiacă indusă de radioterapie

Autor: Dr. Dolfi Alexandra , publicat la 04-03-2015

Boala cardiacă indusă de radioterapie
Bolile cardiovasculare și cancerul sunt primele două cauze de morbiditate și mortalitate la nivel mondial. În ultima jumătate de secol, radioterapia a devenit una dintre cele mai importante și eficiente metode de tratament în multe tipuri de cancere. Se estimează că mai mult de 50% dintre pacienții care suferă de cancer sunt tratați cu radioterapie.

Împreună cu dezvoltarea noilor generații de citostatice, îmbunătățirea metodelor de iradiere a revoluționat prognosticul pacienților care suferă de cancer. Foarte multe cancere la copil și la adolescent sunt tratate cu succes, folosind radioterapia, acești pacienți ducând ulterior o viață normală ca adulți.

Cu toate acestea însă, și complicațiile tratamentelor anticancer se fac din ce în ce mai mult simțite. [1]

Boala cardiacă
indusă de radioterapie este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu limfom Hodgkin, care au fost tratați cu radiații. Studiile arată că acești pacienți au un risc mai crescut de boală cardiacă ischemică, boli valvulare cardiace, insuficiență cardiacă congestivă, pericardită și moarte subită, față de cei care urmează alte scheme terapeutice.

S-a raportat că riscul relativ de deces prin infarct miocardic la pacienții tratați prin radioterapie mediastinală este de 1,5-3 ori mai mare, decât la pacienții neiradiați. La pacienții tineri supuși radioterapiei, boala cardiacă ischemică și insuficiența cardiacă congestivă sunt foarte frecvente. O metaanaliză care a cuprins 8 studii randomizate arată că 62% dintre femeile care au fost tratate cu radioterapie pentru cancerul de sân au un risc mai mare de deces pe fondul afecțiunilor cardiovasculare, față de cele care au urmat alte metode curative. [2]

Efectele negative ale radiațiilor asupra cordului pot afecta pericardul, miocardul, valvele cardiace și arterele coronare, pericardul fiind cel mai frecvent implicat. Radiațiile determină modificări la nivelul endoteliului vascular. Efectele negative asupra capilarelor se manifestă prin telangiectazii, inflamație, fibroză și modificări de tip trombotic, care duc ulterior la boli ale arterelor periferice, ale arterelor coronare și ale arterelor carotide.

Cele mai frecvente afecțiuni cardiace induse de radioterapie sunt:

  • ateroscleroza indusă de iradiere;
  • pericardita – pericardita acută, pericardita cronică, pericardita constrictivă și efuziunea pericardică, miocardită și endocardită (pancardită, cardiomiopatie);
  • boli vasculare;
  • tulburări de conducere. [3]

Mecanismul bolii cardiace induse de radioterapie

Mecansimul primar prin care iradierea favorizează și induce ateroscleroza nu a fost încă identificat. Au fost descrise însă efectele acute ale iradierii asupra cordului precum: modificări la nivelul țesutului endotelial, inflitrație cu lipide și cu celule inflamatorii și activarea lizozomală.

Principalul mecanism de bază în inducerea bolii cardiace este, cel mai probabil, disfuncția endotelială. Agenții aceleratori ai disfuncției endoteliale sunt fumatul și hiperlipidemia. Iradierea cauzează și modificări fibrotice la nivelul arterelor coronare. Prin urmare, combinația dintre iradiere asociată cu agenții aceleratori duce la apariția atersoclerozei induse de radioterapie și la agravarea acesteia. [3]

Cu toate că în trecut ateroscleroza era atribuită în principal acumulării de lichide la nivel miocardic, la momentul actual este pe deplin înțeles faptul că inflamația joacă un rol vital în inițierea și progresia bolii aterosclerotice. Iradierea accelerează dezvoltarea procesului inflamator și adeziunea macrofagelor la endoteliu, inflamația crescând și riscul de hemoragie la nivelul plăcii aterosclerotice.

Iradierea determină de asemenea o scădere a concentrației de oxigen la nivelul peretelui arterial, ceea ce declanșează inițierea procesului aterosclerotic. Apare creșterea de radicali liberi ai oxigenului de tipul superoxizilor și peroxizilor. Pe fondul stresului oxidativ și al inflamației, apare și activarea factorului kappa B nuclear, care joacă un rol important în progresia bolii aterosclerotice, alături de anumite citokine și factori de creștere precum TGF-beta 1 și IL-1 beta, care stimulează proliferarea endotelială indusă de radiații, proliferarea fibroblaștilor, creșterea depozitelor de colagen și fibroză – leziuni avansate ale procesului aterosclerotic.
 
Asocierea indirectă a inflamației cu disfuncțiile vasculare induse de radioterapie a rezultat din studiile efectuate asupra supraviețuitorilor bombei atomice în Japonia. Aceste studii au arătat creșterea nivelelor de citokine proinflamatorii IL-6, Proteină C Reactivă, TNF alfa și IFN gamma. S-a evidențiat de asemenea creșterea vitezei de sedimentare a hematiilor și a nivelelor de imunoglobulină G și A, în funcție de doza de radiații primită de fiecare individ. Toți aceștia sunt markerii inflamației sistemice. [1], [4]

Boala coronară indusă de radioterapie

Din cauza prevalenței foarte crescute în rândul populației a bolii coronariene, incidența precisă a aterosclerozei accelerate, induse de radioterapie, este dificil de confirmat. Cu toate acestea, ateroscleroza apare la un număr mare de pacienți care nu prezintă factorii de risc tipici pentru boala coronariană, precum diabetul zaharat, dislipidemia și fumatul. O mare parte dintre acești pacienți au prezentat însă cancere tratate prin radioterapie în antecedente.
 
Simptomele bolii coronariene includ: durere toracică cu sau fără iradiere către brațul stâng, spate, gât, mandibulă sau epigastru, dispnee, fatigabilitate, diaforeză, greață și stare confuzională. Femeile și bătrânii pot prezenta frecvent simptome atipice.

Clinic, pacienții cu boală coronariană indusă de radioterapie se prezintă cel mai frecvent cu angină, dispnee sau insuficiență cardiacă. S-au raportat însă și multe cazuri de moarte subită la acești pacienți, cel mai probabil provocată de hiperplazia fibrointimală a vaselor coronare sau de stenoza arterei coronare stângi și de leziuni ostiale. Perioada medie între ultima ședință de radioterapie și dezvoltarea bolii coronare este de 82 de luni.

Pacienții cu boală coronară indusă de radioterapie prezintă o medie de vârstă mai tânără, față de populația afectată în general de boală coronariană, și sunt în special supraviețuitorii unor neoplasme debutate în copilărie sau adolescență, tratate cu radioterapie mediastinală.


Un studiu care a urmărit 2.232 de pacienți tratați cu radiații pentru limfom Hodgkin, între anii 1960 și 1991, arată că riscul relativ de deces subit cauzat de boala cardiacă este de 3:1, iar riscul relativ pentru infarct miocardic este mai ridicat, dacă tratamentul cu radiații s-a efectuat înaintea vârstei de 20 ani, scăzând pe măsură ce vârsta de la momentul tratamentului cu radiații crește. [2], [3]
 
Boala coronariană asimptomatică este frecvent întâlnită la pacienții tratați cu radiații. Defectele de perfuzie apar la 50-63% dintre femeile iradiate pentru cancer de sân. Incidența defectelor de perfuzie coronariană a fost puternic corelată cu volumul de ventricul stâng aflat în câmpul de iradiere. Cu cât ventriculul stâng a fost expus pe o porțiune mai mare la radiații, cu atât riscul defectelor de perfuzie este mai ridicat. Majoritatea pacienților cu astfel de defecte prezintă un anumit nivel de ischemie miocardică.
 
Diagnosticul și tratamentul bolii coronariene induse de radioterapie sunt similare cu diagnosticul și tratamentul bolii coronariene în cadrul populației generale. S-au utilizat atât intervențiile percutane cu stent, cât și bypass-ul. Intervenția chirurgicală pentru bypass de arteră coronară poate fi mult mai dificilă în cazul pacienților cu fibroză mediastinală din cauza iradierii, riscul de complicații fiind mai mare. [1]

Boala pericardică indusă de radioterapie

Boala pericardică este o manifestare frecventă a bolii cardiace induse de radioterapie și este cel mai des întâlnită, apărând în 70% dintre cazurile care manifestă afectare cardiacă post-iradiere.

Fibroza este o sechelă frecventă a radioterapiei. Reprezintă un proces multicelular, implicând interacțiunea mai multor sisteme de celule ale cordului, ceea ce duce la formarea fenotipului de sistem celular tip fibroblast/fibrocit, care determină îngroșarea fibroasă a pericardului. Zona parietală a pericardului este cel mai frecvent afectată, cu depozite de fibrină și de colagen la nivelul suprafețelor mezoteliale.

Boala pericardică indusă de radioterapie se poate prezenta ca pericardită, efuziune pericardică sau pericardită constrictivă. Efuziunea pericardică fără sau cu pericardită constrictivă este cel mai frecvent tip de boală pericardică indusă de iradiere întâlnit în clinică.

La pacienții cu pericardită indusă de iradiere, intervalul dintre terapia cu radiații și apariția simptomelor este cuprins între două și 145 de luni (în medie 58 luni). Pacienții pentru care boala apare mai devreme se prezintă în general cu efuziune pericardică, în timp ce aceia cu constricție devin simptomatici după cel puțin 18 luni. Apariția bolii pericardice chiar și la 12 ani de la tratamentul cu radiații arată cât de importantă este urmărirea pe termen lung a acestor pacienți. [3]
 
Pericardita acută poate să apară și în timpul tratamentului cu radiații, simptomele fiind nespecifice: dureri în piept, febră și uneori anomalii ECG. Afecțiunea răspunde în principal la repaus asociat cu antiinflamatoare non-steroidiene. Tratamentul neoplasmului nu trebuie amânat din cauza dezvoltării pericarditei.
 
Pericardita cu apariție târzie poate să debuteze după câteva luni sau ani de la radioterapie. Pacienții se prezintă la medic cu durere precordială, în general, însă dispneea este cel mai comun simptom manifestat. Debutul are loc în principal după 4-26 de luni de la tratament, iar boala este detectată prin efectuarea unei adiografii toracice, care arată o siluetă cardiacă lărgită.

Descoperirea cardiomegaliei pe radiografia toracică precede în general apariția dispneei, dar și a altor semne de tamponadă. În momentul în care boala pericardică se prezintă cu tamponadă, pericardiocenteza este principalul tratament. Declinul hemodinamic rapid și efuziunile pericardice de mari dimensiuni necesită pericardiectomie chirurgicală, dacă nu există contraindicații. [3], [2]

Pancardita este cea mai gravă formă de pericardită indusă de iradiere. Pe lângă fibroza pericardică, există și fibroză micardică fără sau cu fibroză la nivel endocardic sau fibroelastoză. Tabloul clinic este de insuficiență cardiacă congestivă. În momentul în care pancardita indusă de radioterapie se prezintă ca o insuficiență cardiacă decompensată, aceasta trebuie tratată cu diuretice de ansă, nitroglicerină, inhibitori de enzimă de conversie, vasodilatatoare, agenți inotropi și suport respirator.

Pericardita constrictivă este frecvent cauzată de iradierea mediastinală. În general, pacienții care suferă de această boală se prezintă la spital după mulți ani de terapie cu radiații, tabloul clinic fiind acela de insuficiență cardiacă congestivă. Tratamentul principal este pericardiectomia, însă acești pacienți au o rată mai redusă de supraviețuire, iar pericardiectomia nu este curativă în cazul lor.

În practica clinică, sunt întâlniți și mulți pacienți asimptomatici, care pot să prezinte efuziuni pericardice minimale la ecocardiografia de rutină. În aceste cazuri, este suficientă urmărirea pe termen lung, fără intervenție terapeutică activă.

Alte boli cardiace induse de radioterapie sunt: valvulopatiile, bolile de conducere (cel mai rar întâlnite) și cardiomiopatia. [1]

Concluzii

Afectarea cardiacă subclinică apare la mai mult de 50% dintre femeile tratate cu radiații pentru cancerul de sân. Cel mai important în prevenția bolii cardiace induse de radioterapie este modificarea câmpului de iradiere și restrângerea sa cât mai mult, astfel încât să fie inclusă o parte cât mai mică a cordului sau cordul să fie complet ferit de acțiunea radiațiilor.

Pacienții care prezintă factori de risc clasici pentru boala cardiacă – fumatul, hipertensiunea și hiperlipidemia – sunt expuși unei probabilități mai ridicate de a dezvolta complicații cardiace post-iradiere.

Pacienții tineri trebuie supuși screening-ului pentru boala cardiacă, deoarece s-a dovedit că pe măsură ce vârsta la care se efectuează tratamentul cu radiații este mai redusă, riscul de boală cardiacă secundară asociată radioterapiei este mai crescut.

Rolul biomarkerilor precum troponina și peptidul natriuretic de tip B, în identificarea pacienților cu risc ridicat de boală cardiacă sau în predicția viitoarelor evenimente cardiovasculare, nu a fost încă suficient studiat. În absența factorilor de risc, rolul terapiei preventive cu agenți antiplachetari, inhibitori de enzimă de conversie și agenți hipolipemianți rămâne incert.

Studii recente arată că scanarea CT s-a dovedit o metodă eficientă de identificare a bolii cardiace post-radioterapie la persoanele asimptomatice. Cercetările din trecut asupra perfuziei miocardice la pacienții supuși radioterapiei arată că majoritatea lor prezintă defecte minore de perfuzie miocardică.

La pacienții cu un prognostic bun pe termen lung, detecția ischemiei cauzate de radioterapie este importantă, deoarece în stadiul de defect de perfuzie, boala cardiacă indusă de radioterapie poate fi reversibilă prin tratament. [2], [3], [1]

Publicat la 04-03-2015 | Vizite: 1867 | bibliografie

Alte articole:
Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Trimite(Share) pe Facebook
Mergi sus
Trimite linkul pe Whatsapp
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.