Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Autor: Niță Ilinca , publicat la 02-07-2014

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)

Tumorile stromale gastrointestinale (abreviate GIST după denumirea anglosaxonă - Gastro intestinal stromal tumors) sunt cancere rare, care se dezvoltă din celulele structurale ale stomacului sau ale altor porțiuni din tractul digestiv. Termenul „stromal” din denumirea lor arată că pornesc din țesuturile de susținere, un țesut conjuctiv care realizează „scheletul” acestor organe cavitare.


Tumorile stromale gastrointestinale fac parte din categoria mai vastă a sarcoamelor. Aceste cancere rare afectează țesuturile conjunctive ale corpului precum oase, țesut adipos, vase de sânge, mușchi și cartilagii. Sunt grupate în 3 categorii mari, în funcție de țesuturile afectate:

  • Sarcoame osoase
  • Sarcoame ale țesuturilor moi
  • Tumori stromale gastrointestinale


Ca și agresivitate, tumorile stromale gastrointestinale sunt imprevizibile și principalul factor determinant este reprezentat de dimensiunea tumorii la momentul diagnosticului. Aceste cancere pot avea și o evoluție lentă, indolentă, dar și o leziune de dimensiuni mici poate metastaza în scurt timp. Majoritatea cazurilor de tumori stromale gastrointestinale apar în intervalul de vârstă 50-70 de ani. Pot, însă, să se dezvolte și la copii.  


Nu există întotdeauna simptome de însoțire atunci când se dezvoltă o tumoră stromală gastrointestinală. Majoritatea apar în stomac și determină manifestări patologice nespecifice abia în stadiile mai avansate. Simptomele pot include: durere abdominală, greață, vărsături, senzație de plenitudine precoce. Uneori, pacienții pot relata prezența sângelui în scaun sau lichidul de vărsătură.


Pentru diagnostic se folosesc în principal ecografia endoscopică (o ecografie realizată din interiorul tubului digestiv) și tomografia computerizată. Testele de imunohistochimie se realizează pe un fragment tumoral și se referă la detectarea unor molecule tipice acestui tip de cancer, pentru a le diferenția de alte tumori sarcomatoase ale peretelui digestiv.


Tratamentul în tumorile stromale gastrointestinale implică intervenția chirurgicală de amploare variabilă, însoțită uneori de terapie biologică cu substanțe active precum imatinib. Atunci când tumora a fost complet rezecată, șansele de vindecare completă sunt mari. Tumorile incomplet eliminate pot fi ținute sub control un număr de ani, dar au un prognostic vital nefast. [1, 2] 


Cauze și factori de risc

Deși nu se poate determina cu certitudine o cauză propriu-zisă pentru apariția acestui tip de cancer, s-au făcut progrese mari în elucidarea mecanismului molecular care duce la această transformare malignă specifică. Neoplasmele apar atunci când o celulă acumulează mutații care îi permit creșterea și multiplicarea într-un ritm exagerat și autonom față de țesutul din jur. Principalele gene incriminate în apariția malignităților sunt prooncogenele, care stimulează creșterea și multiplicarea celulei și genele de supresie tumorală, care răspund de oprirea celulei din diviziune sau de inițierea apoptozei (o „sinucidere” programată a celulei cu defecte) . Atunci când aceste gene sunt afectate, activarea prooncogenelor va determina proliferarea și diviziunea celulelor iar inactivarea genelor de supresie tumorală va face aceste celule „nemuritoare”, deoarece apoptoza nu se va produce la timp.


S-a descoperit o prooncogenă responsabilă în mod specific de apariția tumorilor stromale gastrointestinale – gena „c-kat”. Aceasta codifică producerea unei proteine numită KIT, care stimulează creșterea și multiplicarea celulară și îndepărtează celula de la calea apoptotică. În mod normal, gena este inactivă și este activată atunci când țesutul necesită producerea mai multor celule interstițiale ale lui Cajal. Descoperirea acestei gene activate și supraexprimate în majoritatea cancerelor de tip tumoră stromală gastrointestinală s-a făcut în 1998 (Hirota& co.) și a fost un pas major înspre înțelegerea neoplasmelor la nivel molecular. O altă legătură etiologică s-a realizat între activarea genei PDGFRA, care codifică proteina omonimă, cu rol în multiplicare și diviziune. Majoritatea neoplaziilor de tip tumoră stromală gastrointestinală au una dintre aceste două mutații genetice – dar nu pe amandouă odată.


Există puțini factori de risc cunoscuți pentru tumorile stromale gastrointestinale și majoritatea se referă la afecțiuni genetice:
Sindromul tumorilor stromale gastrointestinale familial este foarte rar și implică transmiterea ereditară a unuia dintre defectele genetice prezentate anterior. Pacienții cu acest sindrom tind să dezvolte o tumoră stromală gastrointestinală la o vârstă mai tânără decât media de diagnostic.
Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza tip 1): mutația genei NF1 poate fi moștenită sau nou-apărută și determină apariția de multiple tumori benigne ale nervilor și un aspect specific (pătat) al pielii; se asociază cu un risc crescut pentru o tumoră stromală gastrointestinală.
Sindromul Carney-Stratakis: această afecțiune este rară, cu transmitere ereditară și crește semnificativ riscul pentru apariția la o vârstă tânără a unor tumori ale țesutului nervos numite paraganglionoame și a neoplaziilor de tip tumoră stromală gastrointestinală, uneori multiple. [4, 5]


Semne și simptome

În majoritatea cazurilor, o tumorile stromale gastrointestinale au tendința de a crește fără a determina simptome specifice. Printre manifestările tumorilor stromale gastrointestinale se pot numără și:
• Durere abdominală
• Greață, vărsături
• Pierderea apetitului
• Scădere în greutate
• Senzație de plenitudine precoce după masă
• Pierdere de sânge în tractul gastrointestinal – exteriorizat prin scaun sau lichidul de vărsătură
• Oboseală, bătăi rapide ale inimii, amețeală, crampe musculare – semnele anemiei
• Durere abdominală puternică puternică, mărire de volum a abdomenului și vărsături - simptomele unei obstrucții intestinale


Diagnostic

Clinic

Majoritatea pacienților manifestă disconfort abdominal ușor și pot descrie o senzație de plenitudine precoce. Principalul motiv pentru prezentarea la medic este hemoragia digestivă superioară, manifestă prin melenă sau hematemeză. Hemoragia este de obicei cauzată de necroza mucoasei produsă prin forța de compresie a unei mase cu dezvoltare endofitică. Când este în cantitate semnificativă sau pe fondul unei anemii cronice, pierderea de sânge se poate asocia cu oboseală, vertij și dispnee – mergând și până la șoc hemoragic, în pierderile masive. Alternativ, se poate evidenția sângele ocult în materiile fecale, ca și substrat al unei anemii.


Deși peste 60% din tumorile stromale gastrointestinale se dezvoltă în stomac, ele pot avea și alte localizări, cu simptomatologie specifică. Disfagia poate însoți o tumoră stromală gastrointestinală esofagiană, iar constipația și reducerea volumului scaunelor pot fi semnul unei tumori stromale gastrointestinale colo-rectale.


Sindromul de obstrucție intestinală poate fi produs de o tumoră endofitică de dimensiuni mari (ce crește în submucoasă, în paralel cu lumenul și), dar și de o formațiune exofitică (ce se dezvoltă în afara lumenului și îl comprimă). În aceste situații, sunt prezente semnele obstrucției intestinale (de obicei înaltă): meteorism abdominal, vărsături, durere. Uneori, formațiunea se poate dezvolta în duoden, iar obstrucția să intereseze ampula lui Vater – caz în care apare și icterul. Tumorile stromale gastrointestinale colorectale pot cauza și constipație. Semnele de peritonită localizată sau generalizată pot fi prezente atunci când s-a produs perforația tubului digestiv.


Rar, formațiunea abdominală poate fi palpată în epigastru.

Paraclinic

Examene imagistice

 

Radiografia baritată a tractului digestiv

Atunci când pacientul se prezintă cu semne de obstrucție intestinală, radiografia abdominală simplă poate fi indicată pentru a certifica diagnosticul. În alte ocazii, radiografia nu este utilă, deoarece formațiunile moi nu sunt radio-opace și nu pot fi observate pe această examinare.


Evidențierea structurii și continuității lumenului digestiv se poate face prin administrarea orală a unei suspensii de bariu (substranță radio-opacă) și urmărirea traseului său prin tractul intestinal. După ce pacientul a băut lichidul conținând bariu, se realizează o serie de radiografii la o perioadă de timp determinată, în funcție de segmentul tubului digestiv superior suspectat (esofag, stomac, duoden sau intestin subțire). Deoarece durează mult timp și bariul nu s-ar dispersa corespunzător la acest nivel, se preferă o clismă cu bariu pentru a examina colonul. Uneori, se utilizează insuflarea de aer după bariu, pentru a obține o distribuție mai uniformă și un contrast mai bun între lumen și mucoasă.


Această tehnică poate diagnostica numeroase tumori ale tractului gastro-intestinal dar poate și rata tumorile de dimensiuni mici. Datorită metodelor mai sensibile de diagnostic imagistic, acum nu se mai folosește cu frecvența pe care o avea în trecut.

 

Ultrasonografia

Această tehnică simplă poate, uneori, decela o tumoră de tip tumori stromale gastrointestinale la un examen de rutină. Totuși, acest lucru se întâmplă când tumora este de dimensiuni mari, deci nu este o tehnică foarte utilă pentru a evalua un sindrom digestiv nespecific.


Endoscopia
Endoscopia digestivă folosește un tub flexibil, care are atașate o cameră și o lumină la capăt, pentru a vizualiza tractul intestinal. Pentru că atunci când este gol, pereții tractului digestiv sunt „lipiți” unul de altul, este necesară insuflarea de aer pentru a transforma lumenul dintr-o cavitate virtuală în una reală. Endoscopia are numeroase variante, în funcție de segmentul de tub digestiv examinat – esofagogastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie.


Deoarece tumorile stromale gastrointestinale se dezvoltă sub mucoasa digestivă, pot fi dificil de observat la examinarea endoscopică. Totuși, se pot uneori evidenția: o tumefiere anormală sub mucoasă, o zonă de inflamație, ulcerare, hemoragie sau necroză a mucoasei.


Uneori, endoscopia digestivă superioară poate fi asociată cu ecografia, pentru a vizualiza în detaliu structura peretelui de tract digestiv. Caracteristicile de malignitate ale unei formațiuni examinate cu această tehnică sunt:
• Dimensiunea de peste 4 cm
• Margini neregulate, în regiunile extraluminale
• Ecogenicitate heterogenă
• Prezența de zone chistice în structura formațiunii

 

Tomografia computerizată
Examinarea imagistică prin tomografie computerizată se realizează cu o doză mai mică de raze X și numeroase imagini din diferite unghiuri ale regiunii examinate, astfel încât detaliile structurale sunt mai evidente. CT-ul abdominal oferă informații cu privire la localizarea și dimensiunea tumorii, ajutând la încadrarea ei într-un stadiu evolutiv. Mai mult, cu ajutorul tomografiei computerizate, se pot detecta diseminarea în ganglionii limfatici din apropiere și metastazele la distanță.


Există criterii CT asociate cu o tumoră cu histologie agresivă și mortalitate mai ridicată:
• Dimensiunea tumorală mai mare de 11,1 cm
• Margini neclare, contur neregulat
• Invazia organelor din jur
• Metastaze în ficat sau peritoneu
• Proliferare celulară neuniformă


Biopsia
Biopsia reprezintă recoltarea unui fragment de țesut suspect, pentru a fi analizat la microscop și prin tehnici de laborator și a se determina tipul de leziune prezentă. Această examinare poate confirma diagnosticul de malignitate și oferi informații importante referitoare la tipul histologic (celulele de la care a pornit) și agresivitatea tumorii. Biopsia nu este recomandată la toate tumorile; dacă se suspectează că tratamentul chirurgical va fi și curativ, biopsia poate fi omisă.
Datorită creșterii lor submucosale, cu evoluție rară în interiorul lumenului, este greu de obținut o biopsie a tumorilor stromale gastrointestinale, chiar și în timpul examinărilor endoscopice. În timpul unei ecografii endoscopice, se poate uneori realiza biopsia prin aspirație cu ac fin. În cazul în care tumora este înalt suspectă de a fi malignă (și rezecabilă), iar biopsia nu se poate realiza altfel, se recomandă examinarea sa din punct de vedere anatomo-patologic abia după rezecția chirurgicală. În această situație, procedura se numește o biopsie excizională.


Histologia tumorilor stromale gastrointestinale
Odată obținută, mostra de țesut afectat este analizată din mai multe perspective. Tumorile stromale gastrointestinale sunt foarte heterogene în privința histologiei și agresivității. Pot fi formațiuni cu caractere de benignitate, creștere lentă, asimptomatică și fără potențial de a invada organele din jur sau din contră, pot evolua rapid și produce metastaze la distanță. În afară de dimensiunea și prezentarea clinică, principalul criteriu pentru evaluarea agresivității tumorale este rata mitotică. Aceasta reprezintă viteza cu care celulele tumorale se divid – cu cât este mai lentă, cu atât tumora este mai puțin agresivă.


Pentru a demonstra că este vorba despre un cancer de tip tumori stromale gastrointestinale, se efectuează teste de imunohistochimie. Acestea se folosesc de proteinele specifice exprimate de tumoră în cantitate mare (KIT sau PDGFRA) pentru a trasa diagnosticul. Mostra de țesut este supusă la un tratament cu anticorpi artificiali direcționați specific împotriva acestor proteine; atunci când cele două molecule (anticorpul și proteina) se leagă, se produce o modificare de culoare, care se evidențiază microscopic.



Stadializare

Stadializarea TNM este un mod standard de a evalua cât de evoluată este o tumoră malignă. Aceasta evaluează informații despre tumora primară (T), nodulii limfatici locali (N) și metastazele la distanță (M). În cazul tumorilor stromale gastrointestinale, importantă este și rata mitotică, descrisă ca fiind joasă sau înaltă. În funcție de aceste criterii, tumora este încadrată într-un stadiu evolutiv – de la I la IV. Acesta influențează deciziile terapeutice și prognosticul.


În cazul tumorilor stromale gastrointestinale, stadializarea TNM este:
T

  • TX: tumora primară nu poate fi evaluată 
  • T0: nu există dovada tumorii primare 
  • T1: dimensiunea tumorală pe axul cel mai lung este de maxim 2 cm 
  • T2: dimensiunea tumorală pe axul cel mai lung este de 2-5 cm 
  • T3: dimensiunea tumorală pe axul cel mai lung este de 5-10 cm 
  • T4: tumora are peste 10 cm 

N

  • NX: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluați
  • N0: nu există afectare a nodulilor limfatici din zonă
  • N1: tumora a diseminat la nodulii limfatici din zonă

M

  • M0: nu există metastaze la distanță
  • M1: tumora a diseminat la nodulii limfatici din alte zone ale organismului sau la alte organe (ficat, plămâni, etc.)


Stadiile TNM sunt alcătuite, în cazul tumorilor stromale gastrointestinale, și în funcție de localizarea tumorii:
Tumorile stromale gastrointestinale ale stomacului sau epiplonului:
• Stadiu I A: T1/ T2, N0, M0, rată mitotică joasă
• Stadiu I B: T3, N0, M0, rată mitotică joasă
• Stadiu II: T1/ T2, N0, M0, rată mitotică înaltă sau T4, N0, M0, rată mitotică joasă
• Stadiu III A: T3, N0, M0, rată mitotică înaltă
• Stadiu III B: T4, N0, M0, rată mitotică înaltă
• Stadiu IV B: orice T, N1, M0, orice rată mitotică sau orice T, orice N, M1, orice rată mitotică
Tumorile stromale gastrointestinale al intestinului subțire, esofag, colon, rect sau peritoneu:
• Stadiu I: T1/ T2, N0, M0, rată mitotică joasă
• Stadiu II: T3, N0, M0, rată mitotică joasă
• Stadiu III A: T1, N0, M0, rată mitotică înaltă sau T4, N0, M0, rată mitotică scăzută
• Stadiu III B: T2-T4, N0, M0, rată mitotică înaltă
• Stadiu IV: orice T, N1, M0, orice rată mitotică sau orice T, orice N, M1, orice rată mitotică [4]


Tratament

Tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale este individualizat. Intervenția chirurgicală este terapia cu viză curativă. Deși stadializarea TNM detaliază evoluția tumorii, este esențială „rezecabilitatea” cancerului, evaluată de către chirurg și dependentă de localizarea, poziționarea formațiunii, dimensiunea și diseminarea loco-regională și la distanță, dar și de factori ce țin de pacient (vârstă, stare generală de sănătate).

Intervenția chirurgicală

Chirurgia este curativă pentru circa jumătate dintre pacienții cu tumori stromale gastrointestinale. Spre diferență de alte tumori ale tractului digestiv, cele stromale gastrointestinale diseminează foarte rar în nodulii limfatici, astfel încât o tumoră rezecabilă, cu rată mitotică joasă poate fi îndepărtată împreună cu o porțiune adiacentă de țesut sănătos. Tipul intervenției și amploarea sa depind de locul unde se dezvoltă tumora, ce structuri afectează și cât de extinsă este. Poate fi necesară îndepărtarea completă a unor segmente din tubul digestiv (stomacul, o porțiune de colon, rectul, etc.).
Tumorile stromale gastrointestinale sunt neoplazii care necesită experiență din partea chirurgului, fiind foarte sensibile și friabile, iar riscul de diseminare intra-operatorie este mare.

Terapia medicamentoasă

O mare realizare a medicației anti-tumorale este descoperirea terapiei țintite în tumorile stromale gastrointestinale, cu imatinib (denumire comercială, glivec). Acesta este un inhibitor selectiv al moleculelor mici. Practic, imatinib țintește specific proteinele KIT și PDGRFA și afectează capacitatea de diviziune a celulelor tumorale. Din tumorile tratate cu imatinib, circa 75% își micșorează dimensiunile cu jumătate.

Tratamentul cu imatinib poate fi recomandat de sine-statător, la pacienții cu tumori nerezecabile. Acesta nu poate elimina în totalitate tumora, dar îi încetinește dezvoltarea și crește durata vieții acestor pacienți. Imatinib mai poate fi recomandat pacienților înainte sau după intervenția chirurgicală. Înainte de rezecție, medicamentul este utilizat pentru a reduce din dimensiunile tumorii și a ușura intervenția. Odată ce cancerul a fost rezecat, imatinib poate fi administrat pentru a ținti eventualele celule tumorale rămase, care nu pot fi vazute cu ochiul liber.
Printre efectele secundare ale imatinib se numără și disconfort abdominal, diaree, dureri musculare, retenție de lichide sau erupții cutanate. La inițierea terapiei cu imatinib, pacienții sunt monitorizați pentru semnele unei hemoragii interne (deoarece tumora cu numeroase vase de sânge fragile își reduce rapid volumul).
Sunitinib este o substanță activă cu mecanism de acțiune asemănător cu imatinib și este administrat pacienților la care acesta nu funcționează sau este contraindicat.

Radioterapia

Radioterapia utilizează radiațiile X de intensitate mare, țintite asupra formațiunii tumorale, pentru a distruge celulele neoplazice. Tumorile stromale gastrointestinale răspund prea puțin la acest tip de terapie, astfel încât aceasta este folosită doar cu scop paliativ – de exemplu, pentru ameliorarea durerilor osoase datorate metastazelor. [4, 5]


Tumorile stromale gastrointestinale (abreviate GIST dupa denumirea anglosaxona - Gastro intestinal stromal tumors) sunt cancere rare, care se dezvolta din celulele structurale ale stomacului sau ale altor portiuni din tractul digestiv. Termenul „stromal” din denumirea lor arata ca pornesc din tesuturile de sustinere, un tesut conjuctiv care realizeaza „scheletul” acestor organe cavitare.


Tumorile stromale gastrointestinale fac parte din categoria mai vasta a sarcoamelor. Aceste cancere rare afecteaza tesuturile conjunctive ale corpului precum oase, tesut adipos, vase de sange, muschi si cartilagii. Sunt grupate in 3 categorii mari, in functie de tesuturile afectate:

  • Sarcoame osoase
  • Sarcoame ale tesuturilor moi
  • Tumori stromale gastrointestinale


Ca si agresivitate, tumorile stromale gastrointestinale sunt imprevizibile si principalul factor determinant este reprezentat de dimensiunea tumorii la momentul diagnosticului. Aceste cancere pot avea si o evolutie lenta, indolenta, dar si o leziune de dimensiuni mici poate metastaza in scurt timp. Majoritatea cazurilor de tumori stromale gastrointestinale apar in intervalul de varsta 50-70 de ani. Pot, insa, sa se dezvolte si la copii.  


Nu exista intotdeauna simptome de insotire atunci cand se dezvolta o tumora stromala gastrointestinala. Majoritatea apar in stomac si determina manifestari patologice nespecifice abia in stadiile mai avansate. Simptomele pot include: durere abdominala, greata, varsaturi, senzatie de plenitudine precoce. Uneori, pacientii pot relata prezenta sangelui in scaun sau lichidul de varsatura.


Pentru diagnostic se folosesc in principal ecografia endoscopica (o ecografie realizata din interiorul tubului digestiv) si tomografia computerizata. Testele de imunohistochimie se realizeaza pe un fragment tumoral si se refera la detectarea unor molecule tipice acestui tip de cancer, pentru a le diferentia de alte tumori sarcomatoase ale peretelui digestiv.


Tratamentul in tumorile stromale gastrointestinale implica interventia chirurgicala de amploare variabila, insotita uneori de terapie biologica cu substante active precum imatinib. Atunci cand tumora a fost complet rezecata, sansele de vindecare completa sunt mari. Tumorile incomplet eliminate pot fi tinute sub control un numar de ani, dar au un prognostic vital nefast. [1, 2] 


Cauze si factori de risc

Desi nu se poate determina cu certitudine o cauza propriu-zisa pentru aparitia acestui tip de cancer, s-au facut progrese mari in elucidarea mecanismului molecular care duce la aceasta transformare maligna specifica. Neoplasmele apar atunci cand o celula acumuleaza mutatii care ii permit cresterea si multiplicarea intr-un ritm exagerat si autonom fata de tesutul din jur. Principalele gene incriminate in aparitia malignitatilor sunt prooncogenele, care stimuleaza cresterea si multiplicarea celulei si genele de supresie tumorala, care raspund de oprirea celulei din diviziune sau de initierea apoptozei (o „sinucidere” programata a celulei cu defecte) . Atunci cand aceste gene sunt afectate, activarea prooncogenelor va determina proliferarea si diviziunea celulelor iar inactivarea genelor de supresie tumorala va face aceste celule „nemuritoare”, deoarece apoptoza nu se va produce la timp.


S-a descoperit o prooncogena responsabila in mod specific de aparitia tumorilor stromale gastrointestinale – gena „c-kat”. Aceasta codifica producerea unei proteine numita KIT, care stimuleaza cresterea si multiplicarea celulara si indeparteaza celula de la calea apoptotica. In mod normal, gena este inactiva si este activata atunci cand tesutul necesita producerea mai multor celule interstitiale ale lui Cajal. Descoperirea acestei gene activate si supraexprimate in majoritatea cancerelor de tip tumora stromala gastrointestinala s-a facut in 1998 (Hirota& co.) si a fost un pas major inspre intelegerea neoplasmelor la nivel molecular. O alta legatura etiologica s-a realizat intre activarea genei PDGFRA, care codifica proteina omonima, cu rol in multiplicare si diviziune. Majoritatea neoplaziilor de tip tumora stromala gastrointestinala au una dintre aceste doua mutatii genetice – dar nu pe amandoua odata.


Exista putini factori de risc cunoscuti pentru tumorile stromale gastrointestinale si majoritatea se refera la afectiuni genetice:
Sindromul tumorilor stromale gastrointestinale familial este foarte rar si implica transmiterea ereditara a unuia dintre defectele genetice prezentate anterior. Pacientii cu acest sindrom tind sa dezvolte o tumora stromala gastrointestinala la o varsta mai tanara decat media de diagnostic.
Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza tip 1): mutatia genei NF1 poate fi mostenita sau nou-aparuta si determina aparitia de multiple tumori benigne ale nervilor si un aspect specific (patat) al pielii; se asociaza cu un risc crescut pentru o tumora stromala gastrointestinala.
Sindromul Carney-Stratakis: aceasta afectiune este rara, cu transmitere ereditara si creste semnificativ riscul pentru aparitia la o varsta tanara a unor tumori ale tesutului nervos numite paraganglionoame si a neoplaziilor de tip tumora stromala gastrointestinala, uneori multiple. [4, 5]


Semne si simptome

In majoritatea cazurilor, o tumorile stromale gastrointestinale au tendinta de a creste fara a determina simptome specifice. Printre manifestarile tumorilor stromale gastrointestinale se pot numara si:
• Durere abdominala
• Greata, varsaturi
• Pierderea apetitului
• Scadere in greutate
• Senzatie de plenitudine precoce dupa masa
• Pierdere de sange in tractul gastrointestinal – exteriorizat prin scaun sau lichidul de varsatura
• Oboseala, batai rapide ale inimii, ameteala, crampe musculare – semnele anemiei
• Durere abdominala puternica puternica, marire de volum a abdomenului si varsaturi - simptomele unei obstructii intestinale


Diagnostic

Clinic

Majoritatea pacientilor manifesta disconfort abdominal usor si pot descrie o senzatie de plenitudine precoce. Principalul motiv pentru prezentarea la medic este hemoragia digestiva superioara, manifesta prin melena sau hematemeza. Hemoragia este de obicei cauzata de necroza mucoasei produsa prin forta de compresie a unei mase cu dezvoltare endofitica. Cand este in cantitate semnificativa sau pe fondul unei anemii cronice, pierderea de sange se poate asocia cu oboseala, vertij si dispnee – mergand si pana la soc hemoragic, in pierderile masive. Alternativ, se poate evidentia sangele ocult in materiile fecale, ca si substrat al unei anemii.


Desi peste 60% din tumorile stromale gastrointestinale se dezvolta in stomac, ele pot avea si alte localizari, cu simptomatologie specifica. Disfagia poate insoti o tumora stromala gastrointestinala esofagiana, iar constipatia si reducerea volumului scaunelor pot fi semnul unei tumori stromale gastrointestinale colo-rectale.


Sindromul de obstructie intestinala poate fi produs de o tumora endofitica de dimensiuni mari (ce creste in submucoasa, in paralel cu lumenul si), dar si de o formatiune exofitica (ce se dezvolta in afara lumenului si il comprima). In aceste situatii, sunt prezente semnele obstructiei intestinale (de obicei inalta): meteorism abdominal, varsaturi, durere. Uneori, formatiunea se poate dezvolta in duoden, iar obstructia sa intereseze ampula lui Vater – caz in care apare si icterul. Tumorile stromale gastrointestinale colorectale pot cauza si constipatie. Semnele de peritonita localizata sau generalizata pot fi prezente atunci cand s-a produs perforatia tubului digestiv.


Rar, formatiunea abdominala poate fi palpata in epigastru.

Paraclinic

Examene imagistice

 

Radiografia baritata a tractului digestiv

Atunci cand pacientul se prezinta cu semne de obstructie intestinala, radiografia abdominala simpla poate fi indicata pentru a certifica diagnosticul. In alte ocazii, radiografia nu este utila, deoarece formatiunile moi nu sunt radio-opace si nu pot fi observate pe aceasta examinare.


Evidentierea structurii si continuitatii lumenului digestiv se poate face prin administrarea orala a unei suspensii de bariu (substranta radio-opaca) si urmarirea traseului sau prin tractul intestinal. Dupa ce pacientul a baut lichidul continand bariu, se realizeaza o serie de radiografii la o perioada de timp determinata, in functie de segmentul tubului digestiv superior suspectat (esofag, stomac, duoden sau intestin subtire). Deoarece dureaza mult timp si bariul nu s-ar dispersa corespunzator la acest nivel, se prefera o clisma cu bariu pentru a examina colonul. Uneori, se utilizeaza insuflarea de aer dupa bariu, pentru a obtine o distributie mai uniforma si un contrast mai bun intre lumen si mucoasa.


Aceasta tehnica poate diagnostica numeroase tumori ale tractului gastro-intestinal dar poate si rata tumorile de dimensiuni mici. Datorita metodelor mai sensibile de diagnostic imagistic, acum nu se mai foloseste cu frecventa pe care o avea in trecut.

 

Ultrasonografia

Aceasta tehnica simpla poate, uneori, decela o tumora de tip tumori stromale gastrointestinale la un examen de rutina. Totusi, acest lucru se intampla cand tumora este de dimensiuni mari, deci nu este o tehnica foarte utila pentru a evalua un sindrom digestiv nespecific.


Endoscopia
Endoscopia digestiva foloseste un tub flexibil, care are atasate o camera si o lumina la capat, pentru a vizualiza tractul intestinal. Pentru ca atunci cand este gol, peretii tractului digestiv sunt „lipiti” unul de altul, este necesara insuflarea de aer pentru a transforma lumenul dintr-o cavitate virtuala in una reala. Endoscopia are numeroase variante, in functie de segmentul de tub digestiv examinat – esofagogastroduodenoscopie, rectosigmoidoscopie, colonoscopie.


Deoarece tumorile stromale gastrointestinale se dezvolta sub mucoasa digestiva, pot fi dificil de observat la examinarea endoscopica. Totusi, se pot uneori evidentia: o tumefiere anormala sub mucoasa, o zona de inflamatie, ulcerare, hemoragie sau necroza a mucoasei.


Uneori, endoscopia digestiva superioara poate fi asociata cu ecografia, pentru a vizualiza in detaliu structura peretelui de tract digestiv. Caracteristicile de malignitate ale unei formatiuni examinate cu aceasta tehnica sunt:
• Dimensiunea de peste 4 cm
• Margini neregulate, in regiunile extraluminale
• Ecogenicitate heterogena
• Prezenta de zone chistice in structura formatiunii

 

Tomografia computerizata
Examinarea imagistica prin tomografie computerizata se realizeaza cu o doza mai mica de raze X si numeroase imagini din diferite unghiuri ale regiunii examinate, astfel incat detaliile structurale sunt mai evidente. CT-ul abdominal ofera informatii cu privire la localizarea si dimensiunea tumorii, ajutand la incadrarea ei intr-un stadiu evolutiv. Mai mult, cu ajutorul tomografiei computerizate, se pot detecta diseminarea in ganglionii limfatici din apropiere si metastazele la distanta.


Exista criterii CT asociate cu o tumora cu histologie agresiva si mortalitate mai ridicata:
• Dimensiunea tumorala mai mare de 11,1 cm
• Margini neclare, contur neregulat
• Invazia organelor din jur
• Metastaze in ficat sau peritoneu
• Proliferare celulara neuniforma


Biopsia
Biopsia reprezinta recoltarea unui fragment de tesut suspect, pentru a fi analizat la microscop si prin tehnici de laborator si a se determina tipul de leziune prezenta. Aceasta examinare poate confirma diagnosticul de malignitate si oferi informatii importante referitoare la tipul histologic (celulele de la care a pornit) si agresivitatea tumorii. Biopsia nu este recomandata la toate tumorile; daca se suspecteaza ca tratamentul chirurgical va fi si curativ, biopsia poate fi omisa.
Datorita cresterii lor submucosale, cu evolutie rara in interiorul lumenului, este greu de obtinut o biopsie a tumorilor stromale gastrointestinale, chiar si in timpul examinarilor endoscopice. In timpul unei ecografii endoscopice, se poate uneori realiza biopsia prin aspiratie cu ac fin. In cazul in care tumora este inalt suspecta de a fi maligna (si rezecabila), iar biopsia nu se poate realiza altfel, se recomanda examinarea sa din punct de vedere anatomo-patologic abia dupa rezectia chirurgicala. In aceasta situatie, procedura se numeste o biopsie excizionala.


Histologia tumorilor stromale gastrointestinale
Odata obtinuta, mostra de tesut afectat este analizata din mai multe perspective. Tumorile stromale gastrointestinale sunt foarte heterogene in privinta histologiei si agresivitatii. Pot fi formatiuni cu caractere de benignitate, crestere lenta, asimptomatica si fara potential de a invada organele din jur sau din contra, pot evolua rapid si produce metastaze la distanta. In afara de dimensiunea si prezentarea clinica, principalul criteriu pentru evaluarea agresivitatii tumorale este rata mitotica. Aceasta reprezinta viteza cu care celulele tumorale se divid – cu cat este mai lenta, cu atat tumora este mai putin agresiva.


Pentru a demonstra ca este vorba despre un cancer de tip tumori stromale gastrointestinale, se efectueaza teste de imunohistochimie. Acestea se folosesc de proteinele specifice exprimate de tumora in cantitate mare (KIT sau PDGFRA) pentru a trasa diagnosticul. Mostra de tesut este supusa la un tratament cu anticorpi artificiali directionati specific impotriva acestor proteine; atunci cand cele doua molecule (anticorpul si proteina) se leaga, se produce o modificare de culoare, care se evidentiaza microscopic.



Stadializare

Stadializarea TNM este un mod standard de a evalua cat de evoluata este o tumora maligna. Aceasta evalueaza informatii despre tumora primara (T), nodulii limfatici locali (N) si metastazele la distanta (M). In cazul tumorilor stromale gastrointestinale, importanta este si rata mitotica, descrisa ca fiind joasa sau inalta. In functie de aceste criterii, tumora este incadrata intr-un stadiu evolutiv – de la I la IV. Acesta influenteaza deciziile terapeutice si prognosticul.


In cazul tumorilor stromale gastrointestinale, stadializarea TNM este:
T

  • TX: tumora primara nu poate fi evaluata 
  • T0: nu exista dovada tumorii primare 
  • T1: dimensiunea tumorala pe axul cel mai lung este de maxim 2 cm 
  • T2: dimensiunea tumorala pe axul cel mai lung este de 2-5 cm 
  • T3: dimensiunea tumorala pe axul cel mai lung este de 5-10 cm 
  • T4: tumora are peste 10 cm 

N

  • NX: nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluati
  • N0: nu exista afectare a nodulilor limfatici din zona
  • N1: tumora a diseminat la nodulii limfatici din zona

M

  • M0: nu exista metastaze la distanta
  • M1: tumora a diseminat la nodulii limfatici din alte zone ale organismului sau la alte organe (ficat, plamani, etc.)


Stadiile TNM sunt alcatuite, in cazul tumorilor stromale gastrointestinale, si in functie de localizarea tumorii:
Tumorile stromale gastrointestinale ale stomacului sau epiplonului:
• Stadiu I A: T1/ T2, N0, M0, rata mitotica joasa
• Stadiu I B: T3, N0, M0, rata mitotica joasa
• Stadiu II: T1/ T2, N0, M0, rata mitotica inalta sau T4, N0, M0, rata mitotica joasa
• Stadiu III A: T3, N0, M0, rata mitotica inalta
• Stadiu III B: T4, N0, M0, rata mitotica inalta
• Stadiu IV B: orice T, N1, M0, orice rata mitotica sau orice T, orice N, M1, orice rata mitotica
Tumorile stromale gastrointestinale al intestinului subtire, esofag, colon, rect sau peritoneu:
• Stadiu I: T1/ T2, N0, M0, rata mitotica joasa
• Stadiu II: T3, N0, M0, rata mitotica joasa
• Stadiu III A: T1, N0, M0, rata mitotica inalta sau T4, N0, M0, rata mitotica scazuta
• Stadiu III B: T2-T4, N0, M0, rata mitotica inalta
• Stadiu IV: orice T, N1, M0, orice rata mitotica sau orice T, orice N, M1, orice rata mitotica [4]


Tratament

Tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale este individualizat. Interventia chirurgicala este terapia cu viza curativa. Desi stadializarea TNM detaliaza evolutia tumorii, este esentiala „rezecabilitatea” cancerului, evaluata de catre chirurg si dependenta de localizarea, pozitionarea formatiunii, dimensiunea si diseminarea loco-regionala si la distanta, dar si de factori ce tin de pacient (varsta, stare generala de sanatate).

Interventia chirurgicala

Chirurgia este curativa pentru circa jumatate dintre pacientii cu tumori stromale gastrointestinale. Spre diferenta de alte tumori ale tractului digestiv, cele stromale gastrointestinale disemineaza foarte rar in nodulii limfatici, astfel incat o tumora rezecabila, cu rata mitotica joasa poate fi indepartata impreuna cu o portiune adiacenta de tesut sanatos. Tipul interventiei si amploarea sa depind de locul unde se dezvolta tumora, ce structuri afecteaza si cat de extinsa este. Poate fi necesara indepartarea completa a unor segmente din tubul digestiv (stomacul, o portiune de colon, rectul, etc.).
Tumorile stromale gastrointestinale sunt neoplazii care necesita experienta din partea chirurgului, fiind foarte sensibile si friabile, iar riscul de diseminare intra-operatorie este mare.

Terapia medicamentoasa

O mare realizare a medicatiei anti-tumorale este descoperirea terapiei tintite in tumorile stromale gastrointestinale, cu imatinib (denumire comerciala, glivec). Acesta este un inhibitor selectiv al moleculelor mici. Practic, imatinib tinteste specific proteinele KIT si PDGRFA si afecteaza capacitatea de diviziune a celulelor tumorale. Din tumorile tratate cu imatinib, circa 75% isi micsoreaza dimensiunile cu jumatate.

Tratamentul cu imatinib poate fi recomandat de sine-statator, la pacientii cu tumori nerezecabile. Acesta nu poate elimina in totalitate tumora, dar ii incetineste dezvoltarea si creste durata vietii acestor pacienti. Imatinib mai poate fi recomandat pacientilor inainte sau dupa interventia chirurgicala. Inainte de rezectie, medicamentul este utilizat pentru a reduce din dimensiunile tumorii si a usura interventia. Odata ce cancerul a fost rezecat, imatinib poate fi administrat pentru a tinti eventualele celule tumorale ramase, care nu pot fi vazute cu ochiul liber.
Printre efectele secundare ale imatinib se numara si disconfort abdominal, diaree, dureri musculare, retentie de lichide sau eruptii cutanate. La initierea terapiei cu imatinib, pacientii sunt monitorizati pentru semnele unei hemoragii interne (deoarece tumora cu numeroase vase de sange fragile isi reduce rapid volumul).
Sunitinib este o substanta activa cu mecanism de actiune asemanator cu imatinib si este administrat pacientilor la care acesta nu functioneaza sau este contraindicat.

Radioterapia

Radioterapia utilizeaza radiatiile X de intensitate mare, tintite asupra formatiunii tumorale, pentru a distruge celulele neoplazice. Tumorile stromale gastrointestinale raspund prea putin la acest tip de terapie, astfel incat aceasta este folosita doar cu scop paliativ – de exemplu, pentru ameliorarea durerilor osoase datorate metastazelor. [4, 5]

Publicat la 02-07-2014 | Vizite: 793 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.