Tumorile de cavum

Autor: Pavaloiu Giorgiana , publicat la 04-07-2014

Tumorile de cavum

Cancerul de cavum se referă la cancerul de nazofaringe (rinofaringe). Cancerul de cavum este un cancer rar comparativ cu alte tipuri de cancere (sân, colon, prostată etc); este un cancer mai frecvent întâlnit în Asia şi Africa de Nord, în Statele Unite ale Americii, în schimb, este relativ rar (aproximativ 2900 de persoane diagnosticate în fiecare an). [1]

 

Anatomie

Faringele este organul la nivelul căruia calea respiratorie se încrucişează cu calea digestivă. Rinofaringele reprezintă etajul superior al faringelui, are o formă cuboidală şi este constituit din 6 pereţi: 2 pereţi laterali, unde se găsesc orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio şi fosetele Rosenmuller, un perete inferior, locul de comunicare cu bucofaringele, un perete anterior, prin care comunică cu fosele nazale, un perete posterior şi un perete superior, unde se găseşte amigdala faringiană Lushka [2].

 

Factori de risc

Fumatul

Fumatul reprezintă unul din principalii factori de risc pentru cancerele de cap şi gât (printre care şi carcinomul nazofaringian). Fumatul pasiv creşte, de asemenea, riscul de carcinom nazofaringian.

 

Alcoolul

Consumul cronic de alcool creşte riscul de apariţie al cancerului de nazofaringe. Există un risc încă şi mai mare în cazul sunt prezenţi ambii factori de risc: alcool şi fumatul; acest risc este însă mai mic decât în cazul altor tipuri de cancere de cap şi gât.


Alţi factori de risc

  • etnia: cancerul de cavum este mai frecvent la asiatici
  • sexul: bărbaţii au risc de două mai mare de a dezvolta cancer de nazofaringe decât femeile
  • expunerea la Epstein Barr: virusul care determină mononucleoza infecţioasă (clasic, boala sărutului) este asociat cu cancerul de nazofaringe
  • dieta: consumul cronic de carne şi peste crește riscul de a dezvolta cancer de cavum
  • factori de mediu: expunerea la fumul de ţigară (fumatul pasiv) şi praf cresc riscul de apariție al cancerului de cavum
  • marijuana: s-a demonstrat că marijuana este asociată cu acest tip de cancer [1]

 

Clasificare

 

În rinofaringe se pot dezvolta mai multe tipuri de tumori maligne, însă tipul cel mai frecvent este carcinomul nazofaringian scuamos nediferenţiat. Potrivit OMS, tumorile de cavum se împart în 3 mari categorii:

  • carcinom nazofaringian nediferenţiat
  • carcinom nazofaringian scuamos keratinizant
  • carcinom nazofaringian scuamos non-keratinizant

Histologic, au fost descrise mai multe tipuri de tumori de cavum:

 

1. Limfoepiteliomul este o tumoră care derivă din ţesutul adenoid de la acest nivel, radiosensibilă, cu o evoluţie lentă. Se prezintă ca o tumoră vegetantă, moale, uneori ulcerată. De obicei, limfoepitelomul determină adenopatii cervicale bilaterale, chiar în stadiile incipiente, de regulă nu determină metastaze osoase.

 

2. Carcinomul apare de obicei la adult, după vârsta de 40 de ani, are o evoluţie rapidă, şi se poate manifesta iniţial prin adenopatii cervicale. Poate ulcera şi determina sângerări la nivelul rinofaringelui.

 

3. Sarcomul apare ca o tumoră netedă, regulată şi dură; poate apărea la orice vârstă. Spre deosebire de carcinom, evoluează mai rapid, nu determină (de obicei) adenopatii şi nu ulcerează.

 

4. Limfocitomul derivă din vegetaţiile adenoide la acest nivel, apare de regulă la pacienţii tineri şi are o evoluţie rapidă. Se prezintă ca o tumoră vegetantă, moale, neulcerată, însoţită de adenopatii cervicale bilaterale.

 

5. Tumorile conjunctive (sarcomul şi limfocitomul) se aseamănă din punct de vedere histologic cu limfoepiteliomul dar sunt mai rar întâlnite.

 

Simptome şi semne

  • adenopatii cervicale nedureroase
  • obstrucție nazală
  • otite medii recurente
  • afectări ale nervilor cranieni II (manifestări oculare), VIII (manifestări auditive şi vestibulare), IX şi XII (tulburări de deglutiţie)
  • cefalee

 

În perioada de debut, simptomatologia este nespecifică şi se instalează lent, ceea ce face ca diagnosticul să fie pus de cele mai multe ori tardiv. Tumora de cavum se manifestă mai degrabă prin semne şi simptome de vecinătate, prin interceptarea structurilor din jur: simptome auriculare, oculare, rinofaringiene etc.

 

În perioada de stare, tumora de cavum se manifestă în principiu prin aceleaşi simptome însă mai pregnant: se accentuează obstrucţia nazală, hipoacuzia devine bilaterală, durerea se intensifică etc. Tumora se poate extinde în toate direcţiile: superior, spre baza craniului (unde poate intercepta nervii cranieni şi poate mima simptomatolgia dată de o tumoră cerebrală) ; lateral, spre pereţii laterali ai faringelui (cu apariţia otalgiei şi a trismusului, contracţia masterilor) ; inferior, spre vălul palatin (determinând tulburări de deglutiţie şi fonaţie), anterior, spre globii oculari (cu apariţia exoftalmiei, protruzia globilor oculari).

 

Rinoscopia

În perioada de debut, la rinoscopia anterioară nu se decelează nicio leziune la nivelul nazofaringelui. În perioada de stare, când tumora începe să crească în dimensiuni, se poate decela o formaţiune tumorală moale, vegetantă, nedureroasă (în cazul limfoepiteliomului). La palpare, se pot găsi adenopatii cervicale dure, fixate, nedureroase, uni sau bilaterale.

 

Diagnosticul pozitiv

 

Diagnosticul tumorii de cavum se bazează pe biopsie şi examen histopatologic, că în cazul oricărei tumori. Pe lângă examenul histopatologic, trebuie efectuat un bilanţ care să cuprindă :

  • examinare ORL : rinoscopie anterioară, rinoscopie posterioară, otoscopie, palpare cervicală
  • examen neuro-oftalmologic şi audiologic
  • RMN cervicofacial cu contrast, CT cervicofacial cu contrast, PET-CT
  • CT toracic cu contrast, scintigrafie osoasă, CT cerebral, bilanţ hepatic, ecografie hepatică (în căutarea unor metastaze)
  • teste pentru depistarea virusului Epstein Barr

 

Pot fi necesare şi alte investigaţii în funcţie de pacient (pentru depistarea unor metastaze la distanţă etc).


Clasificare TNM

 

T1- tumoră limitată la nazofaringe

T2: extindere spre orofaringe, fose nazale

T3- invazii osoase, invazia sinusurilor

T4- extensie intracraniană, orbită, fosa infratemporală etc

 

Adenopatii

N1- adenopatie de maximum 6 cm diametru

N2- adenopatii bilaterală de maximum 6 cm diametru

N3- 3a- adenopatii de peste 6cm, 3b- adenopatii subclaviculare

 

Metastaze

M0- fără metastaze

M1- cu metastaze la distanţă

 

Diagnostic diferenţial

 

  • fibrom nazofaringian (nu este asociat în general cu adenopatii, nu sângerează)
  • polip Killian
  • vegetații adenoide hipertrofice
  • tuberculoză, goma sifilitică



Tratament

 

Tratamentul standard pentru pacienţii cu carcinom nazofaringian cuprinde [3]:

  1. 1. Radioterapie
  2. 2. Radioterapie urmată de chimioterapie
  3. 3. Chirurgie- mai rar, în cazul adenopatiilor metastatice reziduale
  4. 4. Chimioterapie- în stadiul metastatic (metastaze la distanţă)  

Chimioterapia combinată cu radioterapia în doze mari reprezintă tratamentul de primă intenţie pentru carcinomul nazofaringian. Tratamentul chirurgical este indicat atunci când adenopatiile nu regresează complet la radioterapie. Doza şi câmpul de radioterapie variază în funcţie de pacient (dimensiunea şi localizarea tumorii şi a adenopatiilor). Majoritatea cazurilor sunt tratate prin radioterapie externă însă în unele situaţii se pot folosi implante intracavitare sau interstiţiale sau se poate recurge la radioterapie stereotactică.

 

Radioterapia cu intensitate modulată (IMRT- intensity modulated radiation therapy) determină mai puţin reacţii adverse decât radioterapia bi- sau tridimensională convenţională; studiile au arătat că IMRT este asociată cu o mai calitate a vieţii mai bună (incidența xerostomiei, de exemplu, este mai mică în cazul IMRT) [5].

 

Carcinomul nazofaringian stadiu I:

1. radioterapie in doze mari cu intenție curativă

2. radioterapie profilactică în teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

 

Carcinomul nazofaringian stadiu II:

1. chemoiradiere urmată de chimioterapie adjuvantă

2. radioterapie în doze mari cu intenție curativa și radioterapie profilactică în teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

 

Carcinomul nazofaringian stadiu III:

1. tratament combinat radioterapie-chimioterapie

2. radioterapie fracţionată

3. tratament chirurgical în caz de adenopatii restante

 

Există şi alte opţiuni de tratament în curs de evaluare, cum ar fi chimioterapia neoadjuvantă. Chimioterapia neoadjuvantă este folosită pentru a micşora tumorile de cavum cu scopul de a creşte rata de succes a radioterapiei. Chimioterapia neoadjuvantă presupune că se aplică înaintea altor metode de tratament, este diferită aşadar de chimioterapia adjuvantă care se aplică după un alt tratament (radioterapie sau tratament chirurgical).

 

S-a urmărit eficacitatea tratamentului combinat radioterapie- chimioterapie (cisplatin, epirubicina, bleomicina) comparativ cu tratamentul radioterapic (monoterapie) în două studii clinice prospective [4] şi s-a demonstrat că rata de supravieţuire este mai mare în cazul primului grup, adică in cazul tratamentului combinat chimioterapie-radioterapie.

 

Există şi alte studii în curs de desfăşurare care urmăresc eficacitatea unor scheme de tratament: chimioterapie administrată înaintea radioterapiei, chimioterapie administrată concomitent cu radioterapia şi chimioterapie adjuvantă după tratamentul radioterapic.

 

Carcinomul nazofaringian stadiu IV:

1. chemoiradiere urmată de chimioterapie adjuvantă

2. radioterapie fracționată

3. tratament chirurgical în cazul adenopatiilor metastatice

4. chimioterapie

 

 

Există mai multe studii în curs de desfăşurare care urmăresc eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante sau tratamentul combinat radioterapie-chimioterapie.

Un studiu clinic randomizat realizat pe 65 de pacienţi cu carcinom nazofaringian stadiu III şi IV, trataţi fie prin chemoiradiere (monoterapie) fie prin chimioterapie neoadjuvantă (docetaxel, cisplatin), a demonstrat că rata de supravieţuire la 3 ani a fost mai mare în cazul grupului supus chimioterapiei neoadjuvante comparativ cu grupul control (94, 1% versus 67, 7%) [4].

 

Carcinomul nazofaringian recidivat

Tratamentul standard al cancerului recidivat:

1. pacienţii cu tumoră de cavum recidivată pot fi retrataţi cu doze moderate de radioterapie: IMRT, radioterapie stereotactică, radioterapie intracavitară sau intestițială

2. tratament chirurgical în cazul bolii reziduale doar la pacienți atent selecţionați (indicaţii limitate)

3. în cazul pacienţilor cu boală recidivată sau metastatică care nu pretează la radioterapie sau chirurgie, se recomandă chimioterapia

 

Prognostic

 

Factorii care influenţează prognosticul unui pacient cu tumoră de cavum sunt:

 

  • dimensiunea tumorii: cu cât tumora are o dimensiune mai mare la momentul diagnosticului cu atât prognosticul este mai prost
  • stadiul tumorii: un stadiu mai avansat este, de asemenea, asociat cu un prognostic mai slab
  • prezența adenopatiilor metastatice: asociată cu un prognostic mai prost

 

Alţi factori care influenţează prognosticul sunt: vârsta, statusul imun al pacientului, intervalul de timp lung între diagnostic şi începerea radioterapiei, sarcina, recidiva, anumite tipuri de Epstein Barr, excizia incompletă a ganglionilor metastatici [3].


Cancerul de cavum se refera la cancerul de nazofaringe (rinofaringe). Cancerul de cavum este un cancer rar comparativ cu alte tipuri de cancere (san, colon, prostata etc); este un cancer mai frecvent intalnit in Asia si Africa de Nord, in Statele Unite ale Americii, in schimb, este relativ rar (aproximativ 2900 de persoane diagnosticate in fiecare an). [1]

 

Anatomie

Faringele este organul la nivelul caruia calea respiratorie se incruciseaza cu calea digestiva. Rinofaringele reprezinta etajul superior al faringelui, are o forma cuboidala si este constituit din 6 pereti: 2 pereti laterali, unde se gasesc orificiile faringiene ale trompei lui Eustachio si fosetele Rosenmuller, un perete inferior, locul de comunicare cu bucofaringele, un perete anterior, prin care comunica cu fosele nazale, un perete posterior si un perete superior, unde se gaseste amigdala faringiana Lushka [2].

 

Factori de risc

Fumatul

Fumatul reprezinta unul din principalii factori de risc pentru cancerele de cap si gat (printre care si carcinomul nazofaringian). Fumatul pasiv creste, de asemenea, riscul de carcinom nazofaringian.

 

Alcoolul

Consumul cronic de alcool creste riscul de aparitie al cancerului de nazofaringe. Exista un risc inca si mai mare in cazul sunt prezenti ambii factori de risc: alcool si fumatul; acest risc este insa mai mic decat in cazul altor tipuri de cancere de cap si gat.


Alti factori de risc

  • etnia: cancerul de cavum este mai frecvent la asiatici
  • sexul: barbatii au risc de doua mai mare de a dezvolta cancer de nazofaringe decat femeile
  • expunerea la Epstein Barr: virusul care determina mononucleoza infectioasa (clasic, boala sarutului) este asociat cu cancerul de nazofaringe
  • dieta: consumul cronic de carne si peste creste riscul de a dezvolta cancer de cavum
  • factori de mediu: expunerea la fumul de tigara (fumatul pasiv) si praf cresc riscul de aparitie al cancerului de cavum
  • marijuana: s-a demonstrat ca marijuana este asociata cu acest tip de cancer [1]

 

Clasificare

 

In rinofaringe se pot dezvolta mai multe tipuri de tumori maligne, insa tipul cel mai frecvent este carcinomul nazofaringian scuamos nediferentiat. Potrivit OMS, tumorile de cavum se impart in 3 mari categorii:

  • carcinom nazofaringian nediferentiat
  • carcinom nazofaringian scuamos keratinizant
  • carcinom nazofaringian scuamos non-keratinizant

Histologic, au fost descrise mai multe tipuri de tumori de cavum:

 

1. Limfoepiteliomul este o tumora care deriva din tesutul adenoid de la acest nivel, radiosensibila, cu o evolutie lenta. Se prezinta ca o tumora vegetanta, moale, uneori ulcerata. De obicei, limfoepitelomul determina adenopatii cervicale bilaterale, chiar in stadiile incipiente, de regula nu determina metastaze osoase.

 

2. Carcinomul apare de obicei la adult, dupa varsta de 40 de ani, are o evolutie rapida, si se poate manifesta initial prin adenopatii cervicale. Poate ulcera si determina sangerari la nivelul rinofaringelui.

 

3. Sarcomul apare ca o tumora neteda, regulata si dura; poate aparea la orice varsta. Spre deosebire de carcinom, evolueaza mai rapid, nu determina (de obicei) adenopatii si nu ulcereaza.

 

4. Limfocitomul deriva din vegetatiile adenoide la acest nivel, apare de regula la pacientii tineri si are o evolutie rapida. Se prezinta ca o tumora vegetanta, moale, neulcerata, insotita de adenopatii cervicale bilaterale.

 

5. Tumorile conjunctive (sarcomul si limfocitomul) se aseamana din punct de vedere histologic cu limfoepiteliomul dar sunt mai rar intalnite.

 

Simptome si semne

  • adenopatii cervicale nedureroase
  • obstructie nazala
  • otite medii recurente
  • afectari ale nervilor cranieni II (manifestari oculare), VIII (manifestari auditive si vestibulare), IX si XII (tulburari de deglutitie)
  • cefalee

 

In perioada de debut, simptomatologia este nespecifica si se instaleaza lent, ceea ce face ca diagnosticul sa fie pus de cele mai multe ori tardiv. Tumora de cavum se manifesta mai degraba prin semne si simptome de vecinatate, prin interceptarea structurilor din jur: simptome auriculare, oculare, rinofaringiene etc.

 

In perioada de stare, tumora de cavum se manifesta in principiu prin aceleasi simptome insa mai pregnant: se accentueaza obstructia nazala, hipoacuzia devine bilaterala, durerea se intensifica etc. Tumora se poate extinde in toate directiile: superior, spre baza craniului (unde poate intercepta nervii cranieni si poate mima simptomatolgia data de o tumora cerebrala) ; lateral, spre peretii laterali ai faringelui (cu aparitia otalgiei si a trismusului, contractia masterilor) ; inferior, spre valul palatin (determinand tulburari de deglutitie si fonatie), anterior, spre globii oculari (cu aparitia exoftalmiei, protruzia globilor oculari).

 

Rinoscopia

In perioada de debut, la rinoscopia anterioara nu se deceleaza nicio leziune la nivelul nazofaringelui. In perioada de stare, cand tumora incepe sa creasca in dimensiuni, se poate decela o formatiune tumorala moale, vegetanta, nedureroasa (in cazul limfoepiteliomului). La palpare, se pot gasi adenopatii cervicale dure, fixate, nedureroase, uni sau bilaterale.

 

Diagnosticul pozitiv

 

Diagnosticul tumorii de cavum se bazeaza pe biopsie si examen histopatologic, ca in cazul oricarei tumori. Pe langa examenul histopatologic, trebuie efectuat un bilant care sa cuprinda :

  • examinare ORL : rinoscopie anterioara, rinoscopie posterioara, otoscopie, palpare cervicala
  • examen neuro-oftalmologic si audiologic
  • RMN cervicofacial cu contrast, CT cervicofacial cu contrast, PET-CT
  • CT toracic cu contrast, scintigrafie osoasa, CT cerebral, bilant hepatic, ecografie hepatica (in cautarea unor metastaze)
  • teste pentru depistarea virusului Epstein Barr

 

Pot fi necesare si alte investigatii in functie de pacient (pentru depistarea unor metastaze la distanta etc).


Clasificare TNM

 

T1- tumora limitata la nazofaringe

T2: extindere spre orofaringe, fose nazale

T3- invazii osoase, invazia sinusurilor

T4- extensie intracraniana, orbita, fosa infratemporala etc

 

Adenopatii

N1- adenopatie de maximum 6 cm diametru

N2- adenopatii bilaterala de maximum 6 cm diametru

N3- 3a- adenopatii de peste 6cm, 3b- adenopatii subclaviculare

 

Metastaze

M0- fara metastaze

M1- cu metastaze la distanta

 

Diagnostic diferential

 

  • fibrom nazofaringian (nu este asociat in general cu adenopatii, nu sangereaza)
  • polip Killian
  • vegetatii adenoide hipertrofice
  • tuberculoza, goma sifilitica



Tratament

 

Tratamentul standard pentru pacientii cu carcinom nazofaringian cuprinde [3]:

  1. 1. Radioterapie
  2. 2. Radioterapie urmata de chimioterapie
  3. 3. Chirurgie- mai rar, in cazul adenopatiilor metastatice reziduale
  4. 4. Chimioterapie- in stadiul metastatic (metastaze la distanta)  

Chimioterapia combinata cu radioterapia in doze mari reprezinta tratamentul de prima intentie pentru carcinomul nazofaringian. Tratamentul chirurgical este indicat atunci cand adenopatiile nu regreseaza complet la radioterapie. Doza si campul de radioterapie variaza in functie de pacient (dimensiunea si localizarea tumorii si a adenopatiilor). Majoritatea cazurilor sunt tratate prin radioterapie externa insa in unele situatii se pot folosi implante intracavitare sau interstitiale sau se poate recurge la radioterapie stereotactica.

 

Radioterapia cu intensitate modulata (IMRT- intensity modulated radiation therapy) determina mai putin reactii adverse decat radioterapia bi- sau tridimensionala conventionala; studiile au aratat ca IMRT este asociata cu o mai calitate a vietii mai buna (incidenta xerostomiei, de exemplu, este mai mica in cazul IMRT) [5].

 

Carcinomul nazofaringian stadiu I:

1. radioterapie in doze mari cu intentie curativa

2. radioterapie profilactica in teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

 

Carcinomul nazofaringian stadiu II:

1. chemoiradiere urmata de chimioterapie adjuvanta

2. radioterapie in doze mari cu intentie curativa si radioterapie profilactica in teritoriul de drenaj limfatic al tumorii

 

Carcinomul nazofaringian stadiu III:

1. tratament combinat radioterapie-chimioterapie

2. radioterapie fractionata

3. tratament chirurgical in caz de adenopatii restante

 

Exista si alte optiuni de tratament in curs de evaluare, cum ar fi chimioterapia neoadjuvanta. Chimioterapia neoadjuvanta este folosita pentru a micsora tumorile de cavum cu scopul de a creste rata de succes a radioterapiei. Chimioterapia neoadjuvanta presupune ca se aplica inaintea altor metode de tratament, este diferita asadar de chimioterapia adjuvanta care se aplica dupa un alt tratament (radioterapie sau tratament chirurgical).

 

S-a urmarit eficacitatea tratamentului combinat radioterapie- chimioterapie (cisplatin, epirubicina, bleomicina) comparativ cu tratamentul radioterapic (monoterapie) in doua studii clinice prospective [4] si s-a demonstrat ca rata de supravietuire este mai mare in cazul primului grup, adica in cazul tratamentului combinat chimioterapie-radioterapie.

 

Exista si alte studii in curs de desfasurare care urmaresc eficacitatea unor scheme de tratament: chimioterapie administrata inaintea radioterapiei, chimioterapie administrata concomitent cu radioterapia si chimioterapie adjuvanta dupa tratamentul radioterapic.

 

Carcinomul nazofaringian stadiu IV:

1. chemoiradiere urmata de chimioterapie adjuvanta

2. radioterapie fractionata

3. tratament chirurgical in cazul adenopatiilor metastatice

4. chimioterapie

 

 

Exista mai multe studii in curs de desfasurare care urmaresc eficacitatea chimioterapiei neoadjuvante sau tratamentul combinat radioterapie-chimioterapie.

Un studiu clinic randomizat realizat pe 65 de pacienti cu carcinom nazofaringian stadiu III si IV, tratati fie prin chemoiradiere (monoterapie) fie prin chimioterapie neoadjuvanta (docetaxel, cisplatin), a demonstrat ca rata de supravietuire la 3 ani a fost mai mare in cazul grupului supus chimioterapiei neoadjuvante comparativ cu grupul control (94, 1% versus 67, 7%) [4].

 

Carcinomul nazofaringian recidivat

Tratamentul standard al cancerului recidivat:

1. pacientii cu tumora de cavum recidivata pot fi retratati cu doze moderate de radioterapie: IMRT, radioterapie stereotactica, radioterapie intracavitara sau intestitiala

2. tratament chirurgical in cazul bolii reziduale doar la pacienti atent selectionati (indicatii limitate)

3. in cazul pacientilor cu boala recidivata sau metastatica care nu preteaza la radioterapie sau chirurgie, se recomanda chimioterapia

 

Prognostic

 

Factorii care influenteaza prognosticul unui pacient cu tumora de cavum sunt:

 

  • dimensiunea tumorii: cu cat tumora are o dimensiune mai mare la momentul diagnosticului cu atat prognosticul este mai prost
  • stadiul tumorii: un stadiu mai avansat este, de asemenea, asociat cu un prognostic mai slab
  • prezenta adenopatiilor metastatice: asociata cu un prognostic mai prost

 

Alti factori care influenteaza prognosticul sunt: varsta, statusul imun al pacientului, intervalul de timp lung intre diagnostic si inceperea radioterapiei, sarcina, recidiva, anumite tipuri de Epstein Barr, excizia incompleta a ganglionilor metastatici [3].

Publicat la 04-07-2014 | Vizite: 15598 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.