Limfomul gastric

Autor: Dolfi Alexandra , publicat la 02-07-2014

Limfomul gastric primitiv este o tumoră malignă rară, cuprinzând mai puțin de 5% din totalul neoplasmelor gastrice. Cu toate acestea, este cel mai frecvent limfom extraganglionar reprezentând 4-20% din totalul limfoamelor extraganglinare. Limfomul gastric afectează în general pacienții cu vârsta peste 50 de ani, cu toate că există și pacienți cu debutul malignității la vârste mici, în decada a doua de viață. Media de vârsta la care debutează boala este între 60 și 65 de ani, bărbații fiind de 2-3 ori mai afectați comparativ cu femeile. Recent anumite studii au arătat că incidența limfomului gastric printre pacienții infectați cu virus HIV este în creștere, debutul bolii apărând la vârste tinere. [1]


Fiziopatologie

Limfoamele gastrice maligne se pot dezvolta fie ca tumoră primară ce pornește de la nivelul stomacului, fie ca metastază dintr-un limfom ce a afectat organismul sistemic. Stomacul este însă locul în care limfoamele ganglionare metastazează cel mai des, astfel apare limfomul gastric secundar. În general limfoamele sunt considerate ca fiind primare și ca având dezvoltare inițială la nivelul tractului gastrointestinal în momentul în care simptomele inițiale ale bolii sunt localizate la acest nivel determinând o afectare a funcției gastrointestinale.

Limfomul gastric primitiv se dezvoltă în marea majoritate de la nivelul mucoasei sau submucoasei din țesutul MALT (mucosa-associated lymphoid tissue = țesut limfoid asociat mucoasei) după o inflamație cronică produsă de infecția cu Helicobaccter pylori.

Din punct de vedere histologic și imunohistochimic limfoamele gastrice dezvoltate pe MALT sunt în general limfoame non-hodgkin cu celule B. Asocierea dintre gastrita cronică cu Helicobacter pylori și limfomul MALT a fost confirmată de studii populaționale extinse, unde s-a dovedit imunologic existența infecției cu Helicobacter pylori la majoritatea pacienților cu limfom gastric MALT. Există și alte tipuri de limfom ce afectează stomacul și care nu se dezvoltă pe MALT și sunt rare. [4]


Clasificare histologică

Clasificarea histologică a limfoamelor se face în funcție de gradul de malignitate (deci de gravitatea acestuia). Gradul de gravitate poate fi mic, mediu sau înalt. În continuare este rezentată clasificarea histologică a limfoamelor gastro-intestinale. Acestea pot fi fie limfoame cu celule B, fie limfoame cu celule T.

Limfoame gastrice cu celule B: limfoame MALT (ce cuprind limfoamele cu grad scăzut de malignitate și limfoame cu grad înalt de malignitate), bolile imunoproliferative ale intestinului subțire (cu grad mic de malignitate și cu grad înalt de malignitate), polipoza limfomatoasă, limfoamele Burkitt și limfoamele Burkitt-like.

Limfoamele gastrice cu celule T: limfomul cu celule T asociat enteropatiilor și limfomul cu celule T neasociat enteropatiilor.
O mare parte dintre limfoamele gastrice sunt din punct de vedere histologic limfoame cu celule mari, predominând cele cu celule B (limfocite B) mari. Reprezintă aproape jumătate din cazurile de limfom gastric primar. [5]


Anatomopatologie

Din punct de vedere microscopic limfoamele cu grad mic de malignitate sunt greu de diferențiat de pseudolimfoame.

Pseudolimfoamele reprezintă infiltrarea mucoasei gastrice cu limfocite, infiltrare care poate să apară la pacienții cu gastrită cronică și ulcer peptic. Pseudolimfoamele pot mima din punct de vedere clinic și endoscopic adenocarcinoamele gastrice sau limfoamele. Anatomopatologii diferențiază pseudolimfoamele de limfoame în funcție de anumite caracteristici histologice care indică modificările legate de malingintate (aparținând limfomului) percum leziunile limfoepiteliale accentuate (infiltrarea limfoidă a glandelor gastrice și a criptelor cu distrugere parțială a acestora), corpi Dutcher și atipii celulare moderate. În cazurile în care diferențierea între pseudolimfom și limfom nu s-a putut face histologic se apelează la studiul cu markeri imunohistochimici și la biologie moleculară folosindu-se reacția polimerizării în lanț (PCR) care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic concret. Studiile recente arată că marea majoritate a pseudolimfoamelor sunt de fapt limfoame adevărate cu grad mic de malignitate, prin urmare termenul de pseudolimfom urmează să fie abandonat. [4]

Din punct de vedere macroscopic limfoamele gastrice pot să fie ulcerate (cu ulcerații focale, multiple sau difuze), polipoide, granulonodulare sau infiltrative. Tipul ulcerativ tipic sau combinat cu alte tipuri de leziuni este cel mai frecvent aspect descoperit la examinarea endoscopică, cele mai multe tumori gastrice primare prezentându-se sub această formă. Leziunea poate apărea fie sub formă de țesut granulos fin până la țesut ulcerat infiltrativ. Endosocpic, diferențierea dintre limfoame și adenocarcinoame este destul de dificilă cu toate că limfoamele au tendința să crească mai mult în dimensiuni comparativ cu adenocarcinoamele și se dezvoltă multifocal, difuz de-a lungul mucoasei. Limfoamele gastrice implică cel mai frecvent antrul piloric și corpul gastric. Într-un studiu s-a descoperit că 46% dintre limfoame sunt localizate la nivelul corpului gastric cu toate că s-au raportat și cazuri care cuprindeau întregul stomac. Limfoamele avansate pot metastaza către zone extradigestive precum sistemul nervos central, osul, ficatul, rinichii, ovarele și plămânii. [1]


Tablou clinic

Limfomul gastric primitiv are in general ca simptome inițiale durerea în zona epigastrică și sațietatea precoce. Acestea sunt simptome nespecifice, cea ce duce la amânarea diagnosticului corect pe o perioadă destul de lungă care uneori poate ajunge la câțiva ani. Semnele și simptomele pot mima alte patologii abdominale precum ulcerul peptic, patologia vezicii biliare, pancreatita sau alte boli funcționale precum și alte tipuri de neuplasm gastric. Alte simptome frecvente sunt scăderea în greutate, greața, vărsăturile, meteorismul abdominal și indigestiile frecvente. Slăbiciunea musculară, transpirațiile profuze nocturne, icterul, febra și disfagia sunt simptome care apar mai rar. Majoritatea pacienților se prezintă târziu la medic tocmai datorită faptului că simptomele sunt nespecifice și presupun că au avut o indigestie sau prezintă un început de ulcer. Astfel la consultația inițială ajung după mult timp, în momentul în care simptomele persistă și devin deranjante, aceștia dezovltând în general și anumite complicații ale bolii înaintea diagnosticului propriuzis de limfom. 20-30% dintre pacienți se prezintă cu sângerări gastrointestinale percum hematemeză sau melenă (semnele unei hemoragii digestive superioare). Mai puțin frecvent acești pacienți se prezintă cu perforații și obstrucții gastrice.

Examinarea fizică este normală în general la 55-60% dintre pacienți. Semnele în general observate la examenul fizic sunt febra, hepatomegalia, splenomegalia, icterul și limfadenopatiile superficiale. 12% dintre pacienți pezintă ganglioni superficiali dilatați. În stadiile avansate ale bolii sunt prezente și semnele malnutriției și deficitului de vitamine esențiale. [4], [1]


Diagnostic

Examenul clinic și cel radiologic sunt în general nespecifice. Esofagogastroduodenoscopia (endoscopia digestivă superioară) și biopsia tumorii sunt metodele principale prin care se pune diagnosticul. Diagnosticul de limfom gastric cu grad mic de malignitate cu ajutorul biopsiei efectuată prin endoscopie este în general dificil de realizat la începutul bolii, întrucât caracteristicile histologice ale tumorii pot fi nespecifice. De aceea se indică efectuarea de endoscopii și biopsii repetate pentru a se ajunge la diagnosticul final.

Biopsiile multiple din diferite zone ale mucoasei gastrice sunt indicate deoarece aspectul endoscopic al tumorii poate varia foarte mult, de la modificări subtile ale mucoasei până la leziuni macroscopice evidente. Aceste modificări macroscopice sunt variabile constând în: edem al mucoasei, mucoasă friabilă și sângerândă, focare de eritem și hemoragie, țesut de granulație, sângerare de contact, eroziuni superficiale ale mucoasei cu formă neregulată și ulcerații. Biopsiile endoscopice repetate sunt obligatorii în cazul de suspiciune clinică a unei malignități dar prima biopsie este neconcludentă pentru diagnostic. De asemenea, dacă este posibil se poate face rezecția endoscopică a leziunii de mucoasă în cazul în care aceasta are dimensiuni mici și nu prezintă risc mare de sângerare.

Diagnosticul rapid endoscopic poate fi realizat prin detecția rearanjamentelor lanțurilor grele de imunoglobulină care apar în bolile limfoproliferative, țesutul obținut prin biopsie fiind supus unui PCR. Se recomandă ca mostrele de țesut biopsiat să fie supuse analizei histologice, imunohistochimice și studiilor de genotipare în vederea enunțării unui diagnostic cât mai corect și cât mai complet. [3]

Examinarea imagistică poate ajuta la enunțarea diagnosticului și la stabilirea extinderii leziunilor. Îngroșarea peretelui gastric, apariția de ulcere atipice și deformări ale țesuturilor, obstrucția și efectul de masă sunt aspecte radiologice sugestive pentru un proces malign la nivel gastric dar nespecifice pentru limfom.
Tomografia Computerizată a abdomenului poate identifica îngroșarea peretelui gastric și leziunile înlocuitoare de spațiu în 85% din cazuri. În anumite cazuri pe scanări se pot vedea și imagini tipice care evidențiază îngroșarea omogenă a peretelui gastric, fapt care poate diferenția între limfom și adenocarcinom, adenocarcinomul gastric fiind cel mai frecvent tip de tumoră malignă a stomacului. Pe scanările CT, trei sferturi dintre limfoamele MALT cu grad scăzut de malingintate se prezintăsub forme infiltrative sau polipoide. La 50% dintre pacienți se detectează limfadenopatii viscerale.
Ecografia abdominală convențională poate avea valoare în identificarea procesului tumoral cu implicare gastrointestinală dar nu este specifică.
Rezonanța magnetică nucleară prezintă trăsături ale tumorii precum neregularitatea și îngroșarea pliurilor mucoase, infiltrarea neregulată a submucoasei, leziuni constrictive anulare, creștere tumorală exofitică, mase la nivel mezenteric și limfadenopatii retroperitoneale.

Ecoendoscopia este o tenhică foarte bună în ce privește stabilirea extinderii și invaziei leziunii. Carcinoamele infiltrative sunt evidențiate prin ecoendoscopie ca având o creștere verticală cu implicarea din aproape în aproape a peretelui gastric, în timp ce limfoamele au o tendință de a crește pe orizontală implicând mai mult peretele decât lungimea tractului gastrointestinal. Ecoendoscopia este o metodă foarte bună pentru determinarea gradului de infiltrație limfomatoasă în perete și pentru evaluarea adenopatiilor perigastrice, aceste informații fiind foarte utile pentru planificarea tratamentului. Ecoendoscopia poate diferenția între limfoame și carcinoame încă din primele stadii ale bolii, dar în stadii avansate limfoamele gastrice nu mai pot fi diferențiate atât de bine prin ecoendoscopie de adenocarcinoame deoarece ambele tipuri tumorale au aspect similar. Datorită numeroaselor metode performante de imagistică precum endoscopia digestivă superioară, tomografia computerizată, rezonanța magnetică nucleară și ecoendoscopia rareori se mai supune pacientul chirurgiei deschise sau laparoscopiei exploratorii în vederea diagnosticului unei tumori gastrice. [4], [3], [5]


Stadializarea limfomului gastric

După stabilirea diagnosticului de limfom gastric primar stadializarea este esențială pentru planificarea tratamentului. Este foarte important de asemenea să se diferențieze limfoamele cu implicare strict a stomacului de cele care au metastazat și limfoamele primare de limfoamele secundare.

Procesul de stadializare începe cu o examinare endoscopică și cu o biopsii repetate la diverse nivele ale tractului gastrointestinal care sunt apoi trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru a se stabili gradul de infiltrare microscopică a peretelui și care sunt zonele afectate. Se prelevază biopsii inclusiv din duoden pentru a se stabili dacă tumora a ajuns până la acel nivel.

Al doilea pas în stadializarea limfomului gastric îl reprezintă efectuarea unei radiografii toracice pentru a se evidenția eventuala invazie pulmonară sau mediastinală.
Scanările computer-tomografice ale toracelui, abdomenului și pelvisului permit evaluarea invaziei ganglionare supra și subdiafragmatice și stabilirea extensiei tumorii la nivel sistemic.
Ecoendoscopia poate fi utilizată pentru estimarea atât a gradului de invazie în perete cât și a implicării ganglionilor limfatici regionali. Ecoendoscopia este superioară scanării CT cu privire la emiterea de rezultate fals negative.
Examinarea măduvei osoase ajută la determinarea prezenței sau absenței ivaziei tumorale în os.
Efectuarea unei laringoscopii este utilă pentru excluderea implicării inelului Waldeyer care este frecvent invadat de celule maligne la pacienții cu limfom gastric. [1]

Stadializarea limfoamelor gastrice în funcție de criteriile Musshoff este următoarea:
Stadiul IE - Limfom cu extindere limitată la nivelul stomacului.
Stadiul IIE1 - Implicarea stomacului și a ganglionilor limfatici învecinați
Stadiul IIE2 - Implicarea stomacului și a altor ganglioni limfatici subdiafragmatici.
Stadiul III - Invazia stomacului și a ganglionilor limfatici supradiafragmatici și subdiafragmatici.
Stadiul IV - Invazia pe cale hematogenă cu afectarea stomacului și a altor organe și țesuturi extralimfatice.

La aceste stadii se pot adăuga și următoarele prescurtări: E- invazie extranodală, S- invazia splinei, A- asimptomatic, B- simptomatic.
S-au folosit diferite sisteme de stadializare, cea mai folosită fiind stadializarea Ann Arbor a limfoamelor primare modificată de către Musshoff. [5]


Tratament

Tratamentul pentru limfomul gastric dispune de modalități multiple și nu există la momentul actual un protocol strict în ce privește aplicarea lor. Opțiunile de tratament sunt însă în toate cazurile dependente de clasificarea histologică și de stadiul în care se află boala. Anumite centre recurg doar la chirurgie în timp ce alte centre sunt adeptele tratamentului non-chirurgical cu ajutorul chimioterapiei și radioterapie. [2]

Tratament chirurgical

Rezecția chirurgicală agresivă a tumorii este în momentul actual principalul tratament și cel mai utilizat întrucât cu ajutorul chirurgiei se pot colecta mostre mari de țesut pentru analiza anatomopatologică, se explorează minuțios abdomenul, se reduce încărcătura tumorală prin excizii ample și este utilizată în scop curativ în cazul în care boala nu se află în stadiu avansat. La momentul actual se reconsideră efectuarea gastrectomiei radicale (exciziei complete a stomacului, splinei și a tuturor ganglionilor limfatici perigastrici) ca tratament de bază în limfom, aceasta nefiind considerată necesară în toate cazurile bolii. În stadiile inițiale ale bolii se poate reduce și la gastrectomie parțială.

Părerile sunt însă contradictorii. Anumiți autori prezintă gastrectomia totală ca tratament curativ chiar din stadiile inițiale ale bolii împreună cu excizia tuturor ganglionilor limfatici regionali în timp ce alți autori consideră că în stadiile IE și IIE poate fi efectuată și gastrectomia parțială sau tratament conservator cu chimioterapie și radioterapie, întrucât au fost obținute rezultate foarte bune în ce privește supraviețuirea la 5 ani în urma tratamentului conservator. Însă, la momentul actual tot chirurgia radicală este cea mai utilizată metodă de tratament, alături de tratamentul infecției cu Helycobacter pylori. [2], [4]

Mortalitatea și morbiditatea tratamentului chirurgical sunt similare cu cele înregistrate în urma aplicării tratamentului non-chirurgical (chimioterapie și radioterapie) pentru limfoamele gastrice în stadiile I și II. În aceste stadii nu este indicată chirurgia agresivă deoarece aceasta duce la creșterea morbidității și la scăderea dramatică a calității vieții pacientului după operație. La o rată de rezecabilitate a stomacului între 60 și 88% s-au înregistrat rate de supraviețuire la 5 ani între 50 și 87%. Chirurgia radicală a bolii avansate a fost asociată cu rate mai mare de morbiditate și mortalitate și rate mici de răspuns la tratament între 6 și 40%. Mortalitatea postoperatorie în cazul tumorilor avansate este între 3 și 25% și chirurgia paleativă având rate ridicate ale mortalității.

Chirurgia paleativă se face în scopul reducerii durerii pacientului și ameliorării simptomelor legate de masa tumorală precum și în vederea controlării hemoragiilor asociate cu alte tipuri de tratament. Se fac proceduri de rezecție parțială a tumorii și de hemostază.
Un studiu prospectiv realizat pe 208 pacienți arată că nu a existat nicio diferență în ce privește prognosticul pacienților tratați chirurgical comparativ cu cei tratați conservator chiar și în urma intervenției chirurgicale radicale. Prin urmare la momentul actual se dorește reconsiderarea criteriilor de includere a pacienților în categoria tratamentului chirurgical. [5]

Chimioterapia

Sunt încă în dezbatere efectele chimioterapiei neasociate cu altă modalitate de tratament precum radioterapia în tratamentul limfomului gastric. Chimioterapia este de cele mai multe ori preferată chirurgiei din cauza faptului că mortalitatea și morbiditatea asociate rezecției chirurgicale sunt foarte crescute. Conservarea stomacului și evitarea complicațiilor postoperatorii precum infarctul miocardic, hemoragia digestivă, fistulele enterocutanate și sindroamele de malabsorbție sunt argumente în vafoarea chimioterapiei.

Un studiu de mică amploare realizat pe pacienți în aflați în stadiile IE și IIE de boală a arătat faptul că rata de supraviețuire în urma tratamentului combinat chimioterapie cu radioterapie a fost de 70% complicațiile fiind simțitor mai mici comparativ cu cele ale chirurgiei. Un alt studiu a raportat o rată de supraviețuire de 71% în cazul pacienților tratați prin chimioterapie. [3]
Un alt studiu realizat pe pacienți cu limfoame gastrointestinale cu grad înalt de malignitate arată că utilizarea chimioterapiei ca modalitate primară de tratament cu sau fără radioterapie induce un răspuns foarte bun și crește durata supraviețuirii la 81% din pacienți, complicațiile fiind de asemenea mult mai mici comparativ cu chirurgia, riscul de hemoragii gastrointestinale și perforații fiind mai scăzut.
Alte rapoarte nu au arătat diferențe majore între ratele de supraviețuire ale pacienților tratați prin chimioterapie comparativ cu ratele de supraviețuire ale acelora tratați chirurgical, ratele de supraviețuire la 5 ani fiind 67% pentru chirurgie și 60% pentru chimioterapie. Însă, la pacienții tratați prin chimioterapie nu a fost evidențiată prezența efectelor adverse majore și grave precum hemoragia gastrointestinală și perforația, în studiu fiind incluși atât pacienți cu limfom gastric cu grad scăzut de malignitate cât și pacienți cu limfom cu grad înalt de malignitate.

Adăugarea radioterapiei în schema de tratament îmbunătățește rezultatele chimioterapie. Niciunul dintre pacienții tratați astfel nu a avut o rată mai mare de morbiditate și de mortalitate comparativ cu cea a chirurgiei. Studile recente arată că ratele de supraviețuire ale pacienților cu limfom gastric cu grad ridicat de malignitate în stadiile IE și IIE tratați cu chimioterapie și radioterapie au fost cuporinse între 82 și 88% la 5 ani.
La pacienții cu numeroase comorbidități și cu risc și mai crescut de mortalitate în urma chirurgiei chimioterapia a fost la fel de eficientă în tratamentul limfomului gastric. [5]
Principala problemă în ce privește chimioterapia este teama medicilor de complicațiile asociate acestui tratament, cele mai frecvente fiind hemoragia gastrointestinală și perforația de organ care duce la peritonită și la sepsis. Studiile arată însă că aceste complicații apar la foarte puțini pacienți, riscul de hemoragie asociată tratamentului cu citostatice fiind între 0 și 3%. În cele mai multe centre chimioterapia începe să fie adoptată ca metodă principală de tratament.

Chimioterapia combinată cu ciclofosfamidă, doxorubicină, vincristină și prednisolon este preferată la ora actuală și se consideră că această combinație de citostatice are cea mai mare eficacitate atât în cazul limfoamelor gastrice cu grad redus de malignitate cât și în cazul celor cu grad înalt de malignitate și pentru toate stadiile tumorale.
În timp ce ciclofosfamida, vincristina și prednisolon (prescurtarea asocierii este COP) sunt utilizate pentru limfoamele cu grad scăzut de malignitate, tumorile de grad înalt sunt tratate cu doxorubicină, teniposid, ciclofosfamidă și prednisolon (prescurtarea este AVmCP). Cea mai bună modalitate de tratament este combinarea unuia dintre aceste două tipuri de chimioterapie (ales în funcție de gravitatea bolii) cu chirurgia. Ratele de supraviețuire raportate în studiile ce au combinat unul dintre aceste regimuri chimioterapeutice cu abordarea chirurgicală au fost foarte ridicate, între 80 și 100%, mult mai mari decât ratele de supraviețuire la 5 ani obținute în urma utilizării strict a chimioterapiei sau a chirurgiei în tratamentul limfoamelor gastrice. Astfel s-a ajuns la terapia combinată ca cea mai utilizată modalitate de tratament. [4]

Terapia combinată

Terapia multimodală ce combină rezecția chirurgicală a tumorii cu chimioterapia și ocazional cu radioterapia este acceptată ca modalitate principală de tratament în cele mai multe centre. Utilizarea ei a crescut simțitor rata de supraviețuire la 5 ani a pacienților diagnosticați cu limfom gastric. Chirurgia cu intenție de radicalitate asociată cu chimioterapie a determinat îmbunătățirea simțitoare a ratei de supraviețuire și a răspunsului la tratament comparativ cu utilizarea doar a chimioterapiei. Chimioterapia folosită în vederea îmbunătățirii rezultatului chirurgiei radicale și scăderii ratei de recidivă tumorală poartă numele de chimioterapie adjuvantă. Cele mai noi studii recomandă asocierea chirurgiei radicale cu chimioterapia adjuvantă ca tratament de primă intenție pentru limfoamele gastrice indiferent de gradul de malignitate. Un studiu chinez arată că utilizarea chimioterapiei postoperatorii determină creșterea ratelor de supraviețuire post-rezecție chirurgicală. Un studiu prospectiv realizat în Franța vine cu o estimare foarte optimistă, aproximând rata de supraviețuire postoperatorie la pacienții cu limfom cu grad înalt de malignitate care au fost supuși apoi chimioterapiei adjuvante la 99-100%. Superioritatea chirurgiei combinate cu chimioterapia a fost observată în foarte multe studii, arătându-se că pentru stadiile IE și IIE terapia combinată crește șansele de supraviețuire la 86-94%. Ratele de supraviețuire sunt mai mari decât cele ale pacienților supuși exclusiv intervenției chirurgicale radicale, chimioterapia adjuvantă reducând foarte mult riscul de metastazare al tumorii deoarece în ciuda exciziei ei cu limite de siguranță oncologice, riscul existenței metastazelor microscopice în țesutul rămas neexcizat este încă ridicat. Terapia combinată, pe lângă faptul că crește rata de supraviețuire a fost asociată și cu o rată mult mai mică de recidivă și metastazare. [1], [4]

Stadiile inițiale ale bolii pot indiferent de tipul histologic pot fi controlate prin chimioterapie sau prin chimioterapie asociată cu radioterapie. Avantajul în aceste cazuri este prezervarea sotmacului și evitarea morbidității și mortalității asociate cu chirurgia. Pe de altă parte chirurgia este singura modalitate sigură care poate asigura controlul bun al bolii din cauză că doar chirurgical medicul poate fi sigur că tumora a fost excizată și a dispărut complet. Prin urmare și în stadiile inițiale ale bolii se recurge la terapia combinată cu chirurgie și chimioterapie adjuvantă.
În stadiile avansate ale limfomului gastric (stadiul IIIE, IVE) tumora se comportă similar altor limfoame non-Hodgkin extraganglionare avansate, iar chimioterapia combinată este considerată a fi tratamentul de primă inteție pentru prevenirea extinderii bolii care este deja mult prea avansată și prea agresivă pentru a putea fi controlată chirurgical. Un studiu prospectiv ce a inclus 700 de pacienți cu limfom gastric agresiv tratați prin chimioterapie intensivă nu a raportat diferențe majore de prognostic la comparația cu prognosticul pacienților tratați chirurgical.
Un interes ridicat este alocat limfoamelor maligne MALT întrucât regresia tumorii a fost raportată în anumite cazuri în care s-a reușit eradicarea infecției cu Helicobacter pylori. Un studiu ce a cuprins 120 de pacienți cu limfom gastric MALT în stadiu incipient care au fost tratați cu terapie anti Helicobacter pylori ce a cuprins amoxicilină și omeprazol s-a raportat o rată de remisiune de 81%, alți 9% dintre pacienți având o remisiune parțială. Un alt studiu care a tratat 233 de pacienți cu antibiotic a raportat remisiune completă la 62% dintre aceștia și remisiune parțială la 12% după 6 luni. După 40 de luni de urmărire a acestor pacienți 13% au înregistrat recidiva limfomului gastric. Nu se cunoaște încă ce stadii ale limfomului gastric răspund la terapia de eradicare a Helicobacter pylori însă se crede că eradicarea acestui microorganism este o opțiune de tratament care trebuie luată obligatoriu în considerare.
Rezecția chirurgicală, radioterapia și chimioterapia și combinația acestora sunt toate modalități de tratament eficace. Radioterapia a fost încercată ca formă locală de tratament la un număr mic de pacienți, înregistrându-se o rată de supraviețuire de 93%. La acestea se adaugă terapia de eradicare a Helycobacter pylori cu antibiotice. [5], [1]


Radioterapia

De cele mai multe ori radioterapia este utilizată ca metodă adjuvantă de tratament pentru chirurgie, chimioterapie sau pentru ambele. S-a încercat foarte rar tratamentul pacienților exclusiv prin radioterapie însă puținele studii în care s-a încercat acest lucru au raportat un prognostic foarte bun în ce privește supraviețuirea la 5 ani și rata de recidivă a tumorii.
Radioterapia a intrat în tratamentul limfomului gastric doar în combinații cu alte modalități de tratament, pentru stadiile IE și IIE raportându-se rate de supraviețuire de 80-89%. Rate mai mari de supraviețuire au fost raportate pentru limfoamele MALT în stadii incipiente care nu au răspuns la terapia antibiotică de eradicare a Helicobacter pylori. Radioterapia a fost utilizată ca metodă de tratament postoperator atât în limfoamele cu grad scăzut de malignitate cât și în limfoamele cu grad înalt de malignitate pentru a facilita înlăturarea resturilor tumorale și a metastazelor microscopice. Astfel șansa de supraviețuire s-a îmbunătățit pentru limfoamele în stadiile I și II.
Combinația chimioterapiei cu radioterapia ar putea crește rata de conservare a stomacului la pacienții cu limfoame în stadii incipiente, întrucât acest tip de terapie s-a dovedit foarte util în micșorarea dimensiunilor tumorii și facilitarea unei intervenții chirurgicale după ce tumora a fost micșorată cu chirurgie și radioterapie. Un alt studiu a arătat că gastrectomia totală nu a crescut șansa de supraviețuire la pacienții la care radioterapia a fost utilizată ca metodă primară de tratament. Studii contradictorii arată însă faptul că nu există modificări semnificative în ce privește rata de supraviețuire a pacienților după chimioterapie combinată cu radioterapie comparativ cu cei la care s-a combinat chimioterapia cu chirurgia, rata de supraviețuire fiind aceeași între 82 și 88%. [4], [5]


Prognostic

Limfomul gastric are un prognostic bun în următoarele condiții: limfom gastric cu grad mic de malignitate, pacienții cu vârsta sub 65 de ani, rezecția chirurgicală cu respectarea marginilor de siguranță oncologică și remisiune inițială completă a tumorii.
În boala avansată un prognostic bun poate fi atins în cazul în care limfomul gastric are un grad mic de malignitate și răspunde bine la chimioterapie și radioterapie. Prognosticul limfomului gastric este similar cu cel al limfoamelor extradigestive.

Stadiul bolii joacă de asemenea un rol foarte important în ce privește prognosticul, alături de gradul histologic de malignitate. Este ușor de dedus faptul că o boală aflată într-un stadiu incipient va avea un prognostic mult mai bun comparativ cu cea în stadiul II sau III.

Ratele de supraviețuire la 5 ani sunt 91% pentru limfoamele cu grad redus de malignitate și între 56 lu 73% pentru limfoamele cu grad înalt de malingitate.
În concluzie, datorită rarității foarte mari a limfomului gastric, foarte multe aspecte în ce privește stadializarea și mai ales tratamentul bolii sunt controversate și nu există un protocol de tratament bine stabilit pentru acest tip de limfom. De cele mai multe ori pacienții se prezintă la medic târziu, cu o boală în stadiu avansat însă metodele noi de diagnostic ajută la emiterea unui diagnostic corect chiar din stadiile incipiente. Majoritatea limfoamelor gastrice sunt de tip MALT. [3], [4]

Cel mai bun tratament pentru limfomul gastric nu a fost încă stabilit dar pentru boala avansată aflată în stadiu III sau IV se consideră că cea mai bună modalitate terapeutică este combinarea chimioterapiei cu radioterapia deoarece chirurgia este asociată cu o mortalitate și morbiditate semnificative. Cea mai bună modalitate de tratament pentru limfoamele în stadiile I și II este rezecția chirurgicală completă a tumorii. Pentru limfoamele MALT se adaugă în tratament și eradicarea infecției cu Helicobacter pylori. Se așteaptă noi trialuri randomizate care să clarifice care dintre modalitățile de tratament, conservator, chirurgical sau combinat este mai eficace pentru tratamentul limfomului gastric localizat, fără metastaze. [5], [1]


Limfomul gastric primitiv este o tumora maligna rara, cuprinzand mai putin de 5% din totalul neoplasmelor gastrice. Cu toate acestea, este cel mai frecvent limfom extraganglionar reprezentand 4-20% din totalul limfoamelor extraganglinare. Limfomul gastric afecteaza in general pacientii cu varsta peste 50 de ani, cu toate ca exista si pacienti cu debutul malignitatii la varste mici, in decada a doua de viata. Media de varsta la care debuteaza boala este intre 60 si 65 de ani, barbatii fiind de 2-3 ori mai afectati comparativ cu femeile. Recent anumite studii au aratat ca incidenta limfomului gastric printre pacientii infectati cu virus HIV este in crestere, debutul bolii aparand la varste tinere. [1]


Fiziopatologie

Limfoamele gastrice maligne se pot dezvolta fie ca tumora primara ce porneste de la nivelul stomacului, fie ca metastaza dintr-un limfom ce a afectat organismul sistemic. Stomacul este insa locul in care limfoamele ganglionare metastazeaza cel mai des, astfel apare limfomul gastric secundar. In general limfoamele sunt considerate ca fiind primare si ca avand dezvoltare initiala la nivelul tractului gastrointestinal in momentul in care simptomele initiale ale bolii sunt localizate la acest nivel determinand o afectare a functiei gastrointestinale.

Limfomul gastric primitiv se dezvolta in marea majoritate de la nivelul mucoasei sau submucoasei din tesutul MALT (mucosa-associated lymphoid tissue = tesut limfoid asociat mucoasei) dupa o inflamatie cronica produsa de infectia cu Helicobaccter pylori.

Din punct de vedere histologic si imunohistochimic limfoamele gastrice dezvoltate pe MALT sunt in general limfoame non-hodgkin cu celule B. Asocierea dintre gastrita cronica cu Helicobacter pylori si limfomul MALT a fost confirmata de studii populationale extinse, unde s-a dovedit imunologic existenta infectiei cu Helicobacter pylori la majoritatea pacientilor cu limfom gastric MALT. Exista si alte tipuri de limfom ce afecteaza stomacul si care nu se dezvolta pe MALT si sunt rare. [4]


Clasificare histologica

Clasificarea histologica a limfoamelor se face in functie de gradul de malignitate (deci de gravitatea acestuia). Gradul de gravitate poate fi mic, mediu sau inalt. In continuare este rezentata clasificarea histologica a limfoamelor gastro-intestinale. Acestea pot fi fie limfoame cu celule B, fie limfoame cu celule T.

Limfoame gastrice cu celule B: limfoame MALT (ce cuprind limfoamele cu grad scazut de malignitate si limfoame cu grad inalt de malignitate), bolile imunoproliferative ale intestinului subtire (cu grad mic de malignitate si cu grad inalt de malignitate), polipoza limfomatoasa, limfoamele Burkitt si limfoamele Burkitt-like.

Limfoamele gastrice cu celule T: limfomul cu celule T asociat enteropatiilor si limfomul cu celule T neasociat enteropatiilor.
O mare parte dintre limfoamele gastrice sunt din punct de vedere histologic limfoame cu celule mari, predominand cele cu celule B (limfocite B) mari. Reprezinta aproape jumatate din cazurile de limfom gastric primar. [5]


Anatomopatologie

Din punct de vedere microscopic limfoamele cu grad mic de malignitate sunt greu de diferentiat de pseudolimfoame.

Pseudolimfoamele reprezinta infiltrarea mucoasei gastrice cu limfocite, infiltrare care poate sa apara la pacientii cu gastrita cronica si ulcer peptic. Pseudolimfoamele pot mima din punct de vedere clinic si endoscopic adenocarcinoamele gastrice sau limfoamele. Anatomopatologii diferentiaza pseudolimfoamele de limfoame in functie de anumite caracteristici histologice care indica modificarile legate de malingintate (apartinand limfomului) percum leziunile limfoepiteliale accentuate (infiltrarea limfoida a glandelor gastrice si a criptelor cu distrugere partiala a acestora), corpi Dutcher si atipii celulare moderate. In cazurile in care diferentierea intre pseudolimfom si limfom nu s-a putut face histologic se apeleaza la studiul cu markeri imunohistochimici si la biologie moleculara folosindu-se reactia polimerizarii in lant (PCR) care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic concret. Studiile recente arata ca marea majoritate a pseudolimfoamelor sunt de fapt limfoame adevarate cu grad mic de malignitate, prin urmare termenul de pseudolimfom urmeaza sa fie abandonat. [4]

Din punct de vedere macroscopic limfoamele gastrice pot sa fie ulcerate (cu ulceratii focale, multiple sau difuze), polipoide, granulonodulare sau infiltrative. Tipul ulcerativ tipic sau combinat cu alte tipuri de leziuni este cel mai frecvent aspect descoperit la examinarea endoscopica, cele mai multe tumori gastrice primare prezentandu-se sub aceasta forma. Leziunea poate aparea fie sub forma de tesut granulos fin pana la tesut ulcerat infiltrativ. Endosocpic, diferentierea dintre limfoame si adenocarcinoame este destul de dificila cu toate ca limfoamele au tendinta sa creasca mai mult in dimensiuni comparativ cu adenocarcinoamele si se dezvolta multifocal, difuz de-a lungul mucoasei. Limfoamele gastrice implica cel mai frecvent antrul piloric si corpul gastric. Intr-un studiu s-a descoperit ca 46% dintre limfoame sunt localizate la nivelul corpului gastric cu toate ca s-au raportat si cazuri care cuprindeau intregul stomac. Limfoamele avansate pot metastaza catre zone extradigestive precum sistemul nervos central, osul, ficatul, rinichii, ovarele si plamanii. [1]


Tablou clinic

Limfomul gastric primitiv are in general ca simptome initiale durerea in zona epigastrica si satietatea precoce. Acestea sunt simptome nespecifice, cea ce duce la amanarea diagnosticului corect pe o perioada destul de lunga care uneori poate ajunge la cativa ani. Semnele si simptomele pot mima alte patologii abdominale precum ulcerul peptic, patologia vezicii biliare, pancreatita sau alte boli functionale precum si alte tipuri de neuplasm gastric. Alte simptome frecvente sunt scaderea in greutate, greata, varsaturile, meteorismul abdominal si indigestiile frecvente. Slabiciunea musculara, transpiratiile profuze nocturne, icterul, febra si disfagia sunt simptome care apar mai rar. Majoritatea pacientilor se prezinta tarziu la medic tocmai datorita faptului ca simptomele sunt nespecifice si presupun ca au avut o indigestie sau prezinta un inceput de ulcer. Astfel la consultatia initiala ajung dupa mult timp, in momentul in care simptomele persista si devin deranjante, acestia dezovltand in general si anumite complicatii ale bolii inaintea diagnosticului propriuzis de limfom. 20-30% dintre pacienti se prezinta cu sangerari gastrointestinale percum hematemeza sau melena (semnele unei hemoragii digestive superioare). Mai putin frecvent acesti pacienti se prezinta cu perforatii si obstructii gastrice.

Examinarea fizica este normala in general la 55-60% dintre pacienti. Semnele in general observate la examenul fizic sunt febra, hepatomegalia, splenomegalia, icterul si limfadenopatiile superficiale. 12% dintre pacienti pezinta ganglioni superficiali dilatati. In stadiile avansate ale bolii sunt prezente si semnele malnutritiei si deficitului de vitamine esentiale. [4], [1]


Diagnostic

Examenul clinic si cel radiologic sunt in general nespecifice. Esofagogastroduodenoscopia (endoscopia digestiva superioara) si biopsia tumorii sunt metodele principale prin care se pune diagnosticul. Diagnosticul de limfom gastric cu grad mic de malignitate cu ajutorul biopsiei efectuata prin endoscopie este in general dificil de realizat la inceputul bolii, intrucat caracteristicile histologice ale tumorii pot fi nespecifice. De aceea se indica efectuarea de endoscopii si biopsii repetate pentru a se ajunge la diagnosticul final.

Biopsiile multiple din diferite zone ale mucoasei gastrice sunt indicate deoarece aspectul endoscopic al tumorii poate varia foarte mult, de la modificari subtile ale mucoasei pana la leziuni macroscopice evidente. Aceste modificari macroscopice sunt variabile constand in: edem al mucoasei, mucoasa friabila si sangeranda, focare de eritem si hemoragie, tesut de granulatie, sangerare de contact, eroziuni superficiale ale mucoasei cu forma neregulata si ulceratii. Biopsiile endoscopice repetate sunt obligatorii in cazul de suspiciune clinica a unei malignitati dar prima biopsie este neconcludenta pentru diagnostic. De asemenea, daca este posibil se poate face rezectia endoscopica a leziunii de mucoasa in cazul in care aceasta are dimensiuni mici si nu prezinta risc mare de sangerare.

Diagnosticul rapid endoscopic poate fi realizat prin detectia rearanjamentelor lanturilor grele de imunoglobulina care apar in bolile limfoproliferative, tesutul obtinut prin biopsie fiind supus unui PCR. Se recomanda ca mostrele de tesut biopsiat sa fie supuse analizei histologice, imunohistochimice si studiilor de genotipare in vederea enuntarii unui diagnostic cat mai corect si cat mai complet. [3]

Examinarea imagistica poate ajuta la enuntarea diagnosticului si la stabilirea extinderii leziunilor. Ingrosarea peretelui gastric, aparitia de ulcere atipice si deformari ale tesuturilor, obstructia si efectul de masa sunt aspecte radiologice sugestive pentru un proces malign la nivel gastric dar nespecifice pentru limfom.
Tomografia Computerizata a abdomenului poate identifica ingrosarea peretelui gastric si leziunile inlocuitoare de spatiu in 85% din cazuri. In anumite cazuri pe scanari se pot vedea si imagini tipice care evidentiaza ingrosarea omogena a peretelui gastric, fapt care poate diferentia intre limfom si adenocarcinom, adenocarcinomul gastric fiind cel mai frecvent tip de tumora maligna a stomacului. Pe scanarile CT, trei sferturi dintre limfoamele MALT cu grad scazut de malingintate se prezintasub forme infiltrative sau polipoide. La 50% dintre pacienti se detecteaza limfadenopatii viscerale.
Ecografia abdominala conventionala poate avea valoare in identificarea procesului tumoral cu implicare gastrointestinala dar nu este specifica.
Rezonanta magnetica nucleara prezinta trasaturi ale tumorii precum neregularitatea si ingrosarea pliurilor mucoase, infiltrarea neregulata a submucoasei, leziuni constrictive anulare, crestere tumorala exofitica, mase la nivel mezenteric si limfadenopatii retroperitoneale.

Ecoendoscopia este o tenhica foarte buna in ce priveste stabilirea extinderii si invaziei leziunii. Carcinoamele infiltrative sunt evidentiate prin ecoendoscopie ca avand o crestere verticala cu implicarea din aproape in aproape a peretelui gastric, in timp ce limfoamele au o tendinta de a creste pe orizontala implicand mai mult peretele decat lungimea tractului gastrointestinal. Ecoendoscopia este o metoda foarte buna pentru determinarea gradului de infiltratie limfomatoasa in perete si pentru evaluarea adenopatiilor perigastrice, aceste informatii fiind foarte utile pentru planificarea tratamentului. Ecoendoscopia poate diferentia intre limfoame si carcinoame inca din primele stadii ale bolii, dar in stadii avansate limfoamele gastrice nu mai pot fi diferentiate atat de bine prin ecoendoscopie de adenocarcinoame deoarece ambele tipuri tumorale au aspect similar. Datorita numeroaselor metode performante de imagistica precum endoscopia digestiva superioara, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara si ecoendoscopia rareori se mai supune pacientul chirurgiei deschise sau laparoscopiei exploratorii in vederea diagnosticului unei tumori gastrice. [4], [3], [5]


Stadializarea limfomului gastric

Dupa stabilirea diagnosticului de limfom gastric primar stadializarea este esentiala pentru planificarea tratamentului. Este foarte important de asemenea sa se diferentieze limfoamele cu implicare strict a stomacului de cele care au metastazat si limfoamele primare de limfoamele secundare.

Procesul de stadializare incepe cu o examinare endoscopica si cu o biopsii repetate la diverse nivele ale tractului gastrointestinal care sunt apoi trimise la laboratorul de anatomopatologie pentru a se stabili gradul de infiltrare microscopica a peretelui si care sunt zonele afectate. Se prelevaza biopsii inclusiv din duoden pentru a se stabili daca tumora a ajuns pana la acel nivel.

Al doilea pas in stadializarea limfomului gastric il reprezinta efectuarea unei radiografii toracice pentru a se evidentia eventuala invazie pulmonara sau mediastinala.
Scanarile computer-tomografice ale toracelui, abdomenului si pelvisului permit evaluarea invaziei ganglionare supra si subdiafragmatice si stabilirea extensiei tumorii la nivel sistemic.
Ecoendoscopia poate fi utilizata pentru estimarea atat a gradului de invazie in perete cat si a implicarii ganglionilor limfatici regionali. Ecoendoscopia este superioara scanarii CT cu privire la emiterea de rezultate fals negative.
Examinarea maduvei osoase ajuta la determinarea prezentei sau absentei ivaziei tumorale in os.
Efectuarea unei laringoscopii este utila pentru excluderea implicarii inelului Waldeyer care este frecvent invadat de celule maligne la pacientii cu limfom gastric. [1]

Stadializarea limfoamelor gastrice in functie de criteriile Musshoff este urmatoarea:
Stadiul IE - Limfom cu extindere limitata la nivelul stomacului.
Stadiul IIE1 - Implicarea stomacului si a ganglionilor limfatici invecinati
Stadiul IIE2 - Implicarea stomacului si a altor ganglioni limfatici subdiafragmatici.
Stadiul III - Invazia stomacului si a ganglionilor limfatici supradiafragmatici si subdiafragmatici.
Stadiul IV - Invazia pe cale hematogena cu afectarea stomacului si a altor organe si tesuturi extralimfatice.

La aceste stadii se pot adauga si urmatoarele prescurtari: E- invazie extranodala, S- invazia splinei, A- asimptomatic, B- simptomatic.
S-au folosit diferite sisteme de stadializare, cea mai folosita fiind stadializarea Ann Arbor a limfoamelor primare modificata de catre Musshoff. [5]


Tratament

Tratamentul pentru limfomul gastric dispune de modalitati multiple si nu exista la momentul actual un protocol strict in ce priveste aplicarea lor. Optiunile de tratament sunt insa in toate cazurile dependente de clasificarea histologica si de stadiul in care se afla boala. Anumite centre recurg doar la chirurgie in timp ce alte centre sunt adeptele tratamentului non-chirurgical cu ajutorul chimioterapiei si radioterapie. [2]

Tratament chirurgical

Rezectia chirurgicala agresiva a tumorii este in momentul actual principalul tratament si cel mai utilizat intrucat cu ajutorul chirurgiei se pot colecta mostre mari de tesut pentru analiza anatomopatologica, se exploreaza minutios abdomenul, se reduce incarcatura tumorala prin excizii ample si este utilizata in scop curativ in cazul in care boala nu se afla in stadiu avansat. La momentul actual se reconsidera efectuarea gastrectomiei radicale (exciziei complete a stomacului, splinei si a tuturor ganglionilor limfatici perigastrici) ca tratament de baza in limfom, aceasta nefiind considerata necesara in toate cazurile bolii. In stadiile initiale ale bolii se poate reduce si la gastrectomie partiala.

Parerile sunt insa contradictorii. Anumiti autori prezinta gastrectomia totala ca tratament curativ chiar din stadiile initiale ale bolii impreuna cu excizia tuturor ganglionilor limfatici regionali in timp ce alti autori considera ca in stadiile IE si IIE poate fi efectuata si gastrectomia partiala sau tratament conservator cu chimioterapie si radioterapie, intrucat au fost obtinute rezultate foarte bune in ce priveste supravietuirea la 5 ani in urma tratamentului conservator. Insa, la momentul actual tot chirurgia radicala este cea mai utilizata metoda de tratament, alaturi de tratamentul infectiei cu Helycobacter pylori. [2], [4]

Mortalitatea si morbiditatea tratamentului chirurgical sunt similare cu cele inregistrate in urma aplicarii tratamentului non-chirurgical (chimioterapie si radioterapie) pentru limfoamele gastrice in stadiile I si II. In aceste stadii nu este indicata chirurgia agresiva deoarece aceasta duce la cresterea morbiditatii si la scaderea dramatica a calitatii vietii pacientului dupa operatie. La o rata de rezecabilitate a stomacului intre 60 si 88% s-au inregistrat rate de supravietuire la 5 ani intre 50 si 87%. Chirurgia radicala a bolii avansate a fost asociata cu rate mai mare de morbiditate si mortalitate si rate mici de raspuns la tratament intre 6 si 40%. Mortalitatea postoperatorie in cazul tumorilor avansate este intre 3 si 25% si chirurgia paleativa avand rate ridicate ale mortalitatii.

Chirurgia paleativa se face in scopul reducerii durerii pacientului si ameliorarii simptomelor legate de masa tumorala precum si in vederea controlarii hemoragiilor asociate cu alte tipuri de tratament. Se fac proceduri de rezectie partiala a tumorii si de hemostaza.
Un studiu prospectiv realizat pe 208 pacienti arata ca nu a existat nicio diferenta in ce priveste prognosticul pacientilor tratati chirurgical comparativ cu cei tratati conservator chiar si in urma interventiei chirurgicale radicale. Prin urmare la momentul actual se doreste reconsiderarea criteriilor de includere a pacientilor in categoria tratamentului chirurgical. [5]

Chimioterapia

Sunt inca in dezbatere efectele chimioterapiei neasociate cu alta modalitate de tratament precum radioterapia in tratamentul limfomului gastric. Chimioterapia este de cele mai multe ori preferata chirurgiei din cauza faptului ca mortalitatea si morbiditatea asociate rezectiei chirurgicale sunt foarte crescute. Conservarea stomacului si evitarea complicatiilor postoperatorii precum infarctul miocardic, hemoragia digestiva, fistulele enterocutanate si sindroamele de malabsorbtie sunt argumente in vafoarea chimioterapiei.

Un studiu de mica amploare realizat pe pacienti in aflati in stadiile IE si IIE de boala a aratat faptul ca rata de supravietuire in urma tratamentului combinat chimioterapie cu radioterapie a fost de 70% complicatiile fiind simtitor mai mici comparativ cu cele ale chirurgiei. Un alt studiu a raportat o rata de supravietuire de 71% in cazul pacientilor tratati prin chimioterapie. [3]
Un alt studiu realizat pe pacienti cu limfoame gastrointestinale cu grad inalt de malignitate arata ca utilizarea chimioterapiei ca modalitate primara de tratament cu sau fara radioterapie induce un raspuns foarte bun si creste durata supravietuirii la 81% din pacienti, complicatiile fiind de asemenea mult mai mici comparativ cu chirurgia, riscul de hemoragii gastrointestinale si perforatii fiind mai scazut.
Alte rapoarte nu au aratat diferente majore intre ratele de supravietuire ale pacientilor tratati prin chimioterapie comparativ cu ratele de supravietuire ale acelora tratati chirurgical, ratele de supravietuire la 5 ani fiind 67% pentru chirurgie si 60% pentru chimioterapie. Insa, la pacientii tratati prin chimioterapie nu a fost evidentiata prezenta efectelor adverse majore si grave precum hemoragia gastrointestinala si perforatia, in studiu fiind inclusi atat pacienti cu limfom gastric cu grad scazut de malignitate cat si pacienti cu limfom cu grad inalt de malignitate.

Adaugarea radioterapiei in schema de tratament imbunatateste rezultatele chimioterapie. Niciunul dintre pacientii tratati astfel nu a avut o rata mai mare de morbiditate si de mortalitate comparativ cu cea a chirurgiei. Studile recente arata ca ratele de supravietuire ale pacientilor cu limfom gastric cu grad ridicat de malignitate in stadiile IE si IIE tratati cu chimioterapie si radioterapie au fost cuporinse intre 82 si 88% la 5 ani.
La pacientii cu numeroase comorbiditati si cu risc si mai crescut de mortalitate in urma chirurgiei chimioterapia a fost la fel de eficienta in tratamentul limfomului gastric. [5]
Principala problema in ce priveste chimioterapia este teama medicilor de complicatiile asociate acestui tratament, cele mai frecvente fiind hemoragia gastrointestinala si perforatia de organ care duce la peritonita si la sepsis. Studiile arata insa ca aceste complicatii apar la foarte putini pacienti, riscul de hemoragie asociata tratamentului cu citostatice fiind intre 0 si 3%. In cele mai multe centre chimioterapia incepe sa fie adoptata ca metoda principala de tratament.

Chimioterapia combinata cu ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina si prednisolon este preferata la ora actuala si se considera ca aceasta combinatie de citostatice are cea mai mare eficacitate atat in cazul limfoamelor gastrice cu grad redus de malignitate cat si in cazul celor cu grad inalt de malignitate si pentru toate stadiile tumorale.
In timp ce ciclofosfamida, vincristina si prednisolon (prescurtarea asocierii este COP) sunt utilizate pentru limfoamele cu grad scazut de malignitate, tumorile de grad inalt sunt tratate cu doxorubicina, teniposid, ciclofosfamida si prednisolon (prescurtarea este AVmCP). Cea mai buna modalitate de tratament este combinarea unuia dintre aceste doua tipuri de chimioterapie (ales in functie de gravitatea bolii) cu chirurgia. Ratele de supravietuire raportate in studiile ce au combinat unul dintre aceste regimuri chimioterapeutice cu abordarea chirurgicala au fost foarte ridicate, intre 80 si 100%, mult mai mari decat ratele de supravietuire la 5 ani obtinute in urma utilizarii strict a chimioterapiei sau a chirurgiei in tratamentul limfoamelor gastrice. Astfel s-a ajuns la terapia combinata ca cea mai utilizata modalitate de tratament. [4]

Terapia combinata

Terapia multimodala ce combina rezectia chirurgicala a tumorii cu chimioterapia si ocazional cu radioterapia este acceptata ca modalitate principala de tratament in cele mai multe centre. Utilizarea ei a crescut simtitor rata de supravietuire la 5 ani a pacientilor diagnosticati cu limfom gastric. Chirurgia cu intentie de radicalitate asociata cu chimioterapie a determinat imbunatatirea simtitoare a ratei de supravietuire si a raspunsului la tratament comparativ cu utilizarea doar a chimioterapiei. Chimioterapia folosita in vederea imbunatatirii rezultatului chirurgiei radicale si scaderii ratei de recidiva tumorala poarta numele de chimioterapie adjuvanta. Cele mai noi studii recomanda asocierea chirurgiei radicale cu chimioterapia adjuvanta ca tratament de prima intentie pentru limfoamele gastrice indiferent de gradul de malignitate. Un studiu chinez arata ca utilizarea chimioterapiei postoperatorii determina cresterea ratelor de supravietuire post-rezectie chirurgicala. Un studiu prospectiv realizat in Franta vine cu o estimare foarte optimista, aproximand rata de supravietuire postoperatorie la pacientii cu limfom cu grad inalt de malignitate care au fost supusi apoi chimioterapiei adjuvante la 99-100%. Superioritatea chirurgiei combinate cu chimioterapia a fost observata in foarte multe studii, aratandu-se ca pentru stadiile IE si IIE terapia combinata creste sansele de supravietuire la 86-94%. Ratele de supravietuire sunt mai mari decat cele ale pacientilor supusi exclusiv interventiei chirurgicale radicale, chimioterapia adjuvanta reducand foarte mult riscul de metastazare al tumorii deoarece in ciuda exciziei ei cu limite de siguranta oncologice, riscul existentei metastazelor microscopice in tesutul ramas neexcizat este inca ridicat. Terapia combinata, pe langa faptul ca creste rata de supravietuire a fost asociata si cu o rata mult mai mica de recidiva si metastazare. [1], [4]

Stadiile initiale ale bolii pot indiferent de tipul histologic pot fi controlate prin chimioterapie sau prin chimioterapie asociata cu radioterapie. Avantajul in aceste cazuri este prezervarea sotmacului si evitarea morbiditatii si mortalitatii asociate cu chirurgia. Pe de alta parte chirurgia este singura modalitate sigura care poate asigura controlul bun al bolii din cauza ca doar chirurgical medicul poate fi sigur ca tumora a fost excizata si a disparut complet. Prin urmare si in stadiile initiale ale bolii se recurge la terapia combinata cu chirurgie si chimioterapie adjuvanta.
In stadiile avansate ale limfomului gastric (stadiul IIIE, IVE) tumora se comporta similar altor limfoame non-Hodgkin extraganglionare avansate, iar chimioterapia combinata este considerata a fi tratamentul de prima intetie pentru prevenirea extinderii bolii care este deja mult prea avansata si prea agresiva pentru a putea fi controlata chirurgical. Un studiu prospectiv ce a inclus 700 de pacienti cu limfom gastric agresiv tratati prin chimioterapie intensiva nu a raportat diferente majore de prognostic la comparatia cu prognosticul pacientilor tratati chirurgical.
Un interes ridicat este alocat limfoamelor maligne MALT intrucat regresia tumorii a fost raportata in anumite cazuri in care s-a reusit eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori. Un studiu ce a cuprins 120 de pacienti cu limfom gastric MALT in stadiu incipient care au fost tratati cu terapie anti Helicobacter pylori ce a cuprins amoxicilina si omeprazol s-a raportat o rata de remisiune de 81%, alti 9% dintre pacienti avand o remisiune partiala. Un alt studiu care a tratat 233 de pacienti cu antibiotic a raportat remisiune completa la 62% dintre acestia si remisiune partiala la 12% dupa 6 luni. Dupa 40 de luni de urmarire a acestor pacienti 13% au inregistrat recidiva limfomului gastric. Nu se cunoaste inca ce stadii ale limfomului gastric raspund la terapia de eradicare a Helicobacter pylori insa se crede ca eradicarea acestui microorganism este o optiune de tratament care trebuie luata obligatoriu in considerare.
Rezectia chirurgicala, radioterapia si chimioterapia si combinatia acestora sunt toate modalitati de tratament eficace. Radioterapia a fost incercata ca forma locala de tratament la un numar mic de pacienti, inregistrandu-se o rata de supravietuire de 93%. La acestea se adauga terapia de eradicare a Helycobacter pylori cu antibiotice. [5], [1]


Radioterapia

De cele mai multe ori radioterapia este utilizata ca metoda adjuvanta de tratament pentru chirurgie, chimioterapie sau pentru ambele. S-a incercat foarte rar tratamentul pacientilor exclusiv prin radioterapie insa putinele studii in care s-a incercat acest lucru au raportat un prognostic foarte bun in ce priveste supravietuirea la 5 ani si rata de recidiva a tumorii.
Radioterapia a intrat in tratamentul limfomului gastric doar in combinatii cu alte modalitati de tratament, pentru stadiile IE si IIE raportandu-se rate de supravietuire de 80-89%. Rate mai mari de supravietuire au fost raportate pentru limfoamele MALT in stadii incipiente care nu au raspuns la terapia antibiotica de eradicare a Helicobacter pylori. Radioterapia a fost utilizata ca metoda de tratament postoperator atat in limfoamele cu grad scazut de malignitate cat si in limfoamele cu grad inalt de malignitate pentru a facilita inlaturarea resturilor tumorale si a metastazelor microscopice. Astfel sansa de supravietuire s-a imbunatatit pentru limfoamele in stadiile I si II.
Combinatia chimioterapiei cu radioterapia ar putea creste rata de conservare a stomacului la pacientii cu limfoame in stadii incipiente, intrucat acest tip de terapie s-a dovedit foarte util in micsorarea dimensiunilor tumorii si facilitarea unei interventii chirurgicale dupa ce tumora a fost micsorata cu chirurgie si radioterapie. Un alt studiu a aratat ca gastrectomia totala nu a crescut sansa de supravietuire la pacientii la care radioterapia a fost utilizata ca metoda primara de tratament. Studii contradictorii arata insa faptul ca nu exista modificari semnificative in ce priveste rata de supravietuire a pacientilor dupa chimioterapie combinata cu radioterapie comparativ cu cei la care s-a combinat chimioterapia cu chirurgia, rata de supravietuire fiind aceeasi intre 82 si 88%. [4], [5]


Prognostic

Limfomul gastric are un prognostic bun in urmatoarele conditii: limfom gastric cu grad mic de malignitate, pacientii cu varsta sub 65 de ani, rezectia chirurgicala cu respectarea marginilor de siguranta oncologica si remisiune initiala completa a tumorii.
In boala avansata un prognostic bun poate fi atins in cazul in care limfomul gastric are un grad mic de malignitate si raspunde bine la chimioterapie si radioterapie. Prognosticul limfomului gastric este similar cu cel al limfoamelor extradigestive.

Stadiul bolii joaca de asemenea un rol foarte important in ce priveste prognosticul, alaturi de gradul histologic de malignitate. Este usor de dedus faptul ca o boala aflata intr-un stadiu incipient va avea un prognostic mult mai bun comparativ cu cea in stadiul II sau III.

Ratele de supravietuire la 5 ani sunt 91% pentru limfoamele cu grad redus de malignitate si intre 56 lu 73% pentru limfoamele cu grad inalt de malingitate.
In concluzie, datorita raritatii foarte mari a limfomului gastric, foarte multe aspecte in ce priveste stadializarea si mai ales tratamentul bolii sunt controversate si nu exista un protocol de tratament bine stabilit pentru acest tip de limfom. De cele mai multe ori pacientii se prezinta la medic tarziu, cu o boala in stadiu avansat insa metodele noi de diagnostic ajuta la emiterea unui diagnostic corect chiar din stadiile incipiente. Majoritatea limfoamelor gastrice sunt de tip MALT. [3], [4]

Cel mai bun tratament pentru limfomul gastric nu a fost inca stabilit dar pentru boala avansata aflata in stadiu III sau IV se considera ca cea mai buna modalitate terapeutica este combinarea chimioterapiei cu radioterapia deoarece chirurgia este asociata cu o mortalitate si morbiditate semnificative. Cea mai buna modalitate de tratament pentru limfoamele in stadiile I si II este rezectia chirurgicala completa a tumorii. Pentru limfoamele MALT se adauga in tratament si eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori. Se asteapta noi trialuri randomizate care sa clarifice care dintre modalitatile de tratament, conservator, chirurgical sau combinat este mai eficace pentru tratamentul limfomului gastric localizat, fara metastaze. [5], [1]

Publicat la 02-07-2014 | Vizite: 718 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.