Cancerul de endometru (uterin)

Autor: Purtan Teodora , publicat la 04-11-2016

Cancerul de endometru (uterin)

Cancerul de endometru, cunoscut și sub denumirea de neoplasm endometrial, cancer de corp uterin sau neoplasm al corpului uterin, reprezintă apariția la nivelul endometrului a unei formațiuni tumorale care, la examinarea macroscopică (cu ochiul liber) și microscopică prezintă caractere de malignitate.

Există două forme de cancer endometrial:

  • cancer endometrial estrogen-dependent care este cel mai frecvent întâlnit și apare la femeile aflate la menopauză, care confirmă existența unui teren hormonal favorizant (administrarea intempestivă de estrogeni, nuliparitatea, utilizarea contraceptivelor orale, menstruații neregulate, menstruație timpurie, menopauză tardivă); într-o astfel de situație la nivel endometrial se produce un proces de hiperplazie progresiv, care sub acțiunea altor factor favorizanți, se transformă într-un proces neoplazic;
  • cancerul endometrial independent de aportul estrogenic apare spontan la nivelul corpului uterin atrofiat, fără să fie influențat hormonal și nu determină apariția procesului hiperplazic; această formă de cancer endometrial apare postmenopauzal, fiind caracteristică femeilor aflate în a șasea decadă de viață (femei în vârstă). [2], [3], [5], [13], [17]


Epidemiologie

Cancerul endometrial este cea mai frecventă patologie neoplazică pelvină întâlnită la femei, ocupând locul trei în rândul bolilor neoplazice după cancerul mamar și colorectal.

Studiile au arătat faptul că aproximativ 34 000 de cazuri noi sunt diagnosticate în fiecare an, dintre care majoritatea fiind curabile datorită limitării la nivelul mucoasei endometriale.
Cancerul endometrial reprezintă a șaptea cauză de deces prin boală neoplazică la femei, în fiecare an înregistrându-se 6 000 de decese.

Incidența maximă a cancerului endometrial are loc peste 50 de ani, postmenopauzal, deși există anumite situații în care neoplasmul endometrial apare la femei înaintea vârstei de 50 de ani (aproximativ 25% din cazuri) sau la femei cu vârsta sub 40 de ani (aproximativ 5% din cazuri).

În ultima perioadă are loc creșterea incidenței neoplasmului endometrial în țările dezvoltate precum Europa de Est, America. [1], [2], [10], [15]

Cauze

Nu a fost identificată cauza directă care determină apariția leziunilor canceroase la nivel endometrial, dar sunt consemnați factorii de risc care predispun organismul la dezvoltarea leziunilor tumorale.


Expunerea hormonală.
Expunerea îndelungată la hormonii estrogeni poate determina apariția și dezvoltarea unor leziuni displazice la nivel endometrial. Aceasta se poate realiza prin:

  • Terapia hormonală substitutivă. În cazul în care ovarele nu secretă hormoni estrogeni (în cazul femeilor cu histerectomie bilaterală sau a celor aflate la menopauză), este necesară substituția acestei funcții secretorii ovariene prin administrarea medicamentoasă a hormonilor estrogeni. Această metodă de tratament poartă denumirea de terapie hormonală de substituție (THS). Este contraindicată administrarea hormonilor estrogeni fără progesteron deoarece există riscul de dezvoltare a leziunilor canceroase endometriale.
  • Menstruația timpurie și menopauza tardivă. Apariția menstruației înaintea vârstei de 12 ani și persistența acesteia peste vârsta de 50 de ani se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului endometrial. Pe perioada desfășurării ciclului menstrual endometrul este supus acțiunii hormonilor estrogeni. În caz de prelungire a acestei perioade se prelungește și durata acțiunii hormonale asupra structurii endometriale care asociază riscul dezvoltării proceselor tumorale la acest nivel.
  • Ciclul menstrual neregulat. Procesul ovulativ este un proces controlat estrogenic care presupune eliminarea periodică, în fiecare lună, a ovulului. Dereglarea sau abolirea acestui proces crește riscul de apariție a leziunilor neoplazice la nivel endometrial.
  • Nuliparitatea. Lipsa sarcinilor se asociază riscului crescut de apariție a cancerului endometrial. Studiile efectuate în rândul populației feminine susțin existența unui factor care oferă protecție femeilor gravide împotriva proceselor neoplazice care pot afecta endometrul. Aceasta se poate datora scăderii nivelului de estrogen pe perioada sarcinii.
  • Lipsa alăptării este asociată riscului crescut de dezvoltare a leziunilor neoplazice endometriale. Asemenea perioadei de graviditate, se produce scăderea nivelului estrogenic pe perioada alăptării.
  • Scăderea fertilității se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului endometrial.
  • Sângerările apărute postmenopauzal prezintă riscul apariției unor leziuni canceroase endometriale.
  • Anumite formațiuni tumorale apărute la nivelul ovarului pot secreta hormoni estrogeni în exces, risc crescut de apariție a tumorilor maligne endometriale.
  • Medicamentele contraceptive prezintă risc de apariție a neoplasmului endometrial.

Excesul ponderal și obezitatea se asociază riscului crescut de dezvoltare a leziunilor canceroase la nivel endometrial. Țesutul adipos intervine în transformarea anumitor substanțe hormonale în hormoni estrogeni. Astfel de țesut adipos se asociază nivelului crescut de hormoni estrogeni, factor favorizant apariției procesului neooplazic la nivel endometrial.

Ereditatea (factorul genetic)
. În rândul persoanelor cu sindrom nonpolipozic de cancer colorectal (boală genetică transmisă ereditar) au fost depistate multiple cazuri de neoplasm endometrial.

Afecțiunile precanceroase
precum hiperplazia endometrială, sindromul ovarian polichistic, diabetul zaharat de tip II, hipertensiunea arterială se asociază dezvoltării leziunilor neoplazice la nivel endometrial. Dintre persoanele cunoscute cu afecțiuni cardiologice sau hipertensiune arterială, aproximativ 25% au fost diagnosticate cu neoplasm endometrial. Studiile efectuate în rândul persoanelor cu diabet zaharat tip II susțin faptul că excesul insulinic crește de două ori riscul de apariție a neoplasmului de endometru deoarece aportul crescut de insulină determină hiperplazierea iar mai apoi, malignizarea mucoasei endometriale.

Alimentația
. Consumul crescut de alimente hiperproteice, grăsimi saturate și zaharuri se asociază riscului crescut de dezvoltare a leziunilor canceroase la nivelul corpului uterin. De asemenea, femeile a căror alimentație este bogată în carne, ouă și pește prezintă risc crescut de apariție a procesului neoplazic la nivel uterin.

Antecedentele personale patologice
. Femeile diagnosticate în antecedente cu neoplasm mamar, ovarian sau de colon prezintă risc crescut de dezvoltare a formațiunilor tumorale maligne la nivel endometrial, acesta fiind a doua localizare a procesului neoplazic.

Tamoxifenul
, medicament citostatic folosit în tratamentul neoplasmului mamar crește de trei ori riscul de apariție a leziunilor canceroase la nivelul corpului uterin, în special în cazul femeilor aflate în perioada postmenopauzală.
Inactivitatea fizică. Studiile efectuate în rândul femeilor diagnosticate cu neoplasm de corp uterin au relatat faptul că o mare parte din aceste femei nu fac mişcare în mod regulat.

Radiațiile ionizante
administrate la nivel pelvin în scopul tratării altor patologii neoplazice se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului de corp uterin.

Pudra de talc
aplicată în regiunea genitală prezintă riscul dezvoltării leziunilor canceroase la nivelul endometrului.

Vârsta
. Riscul de apariție a neoplasmului de corp uterin este direct proporțional cu vârsta persoanei afectate, incidența maximă a acestei patologii situându-se peste 50 de ani. Femeile diagnosticate cu sindrom nonpolipozic de cancer colorectal ereditar pot dezvolta această afecțiune mult mai devreme.

Rasa
. Neoplasmul de endometru este mai frecvent întâlnit în rândul femeilor din rasa albă care locuiesc în Europa și America și în rândul evreicelor albe. [3], [6], [14], [21], [24]

Patogenie

Excesul de hormoni estrogeni intervine în dezvoltarea formațiunilor tumorale maligne la nivel endometrial. Estradiolul este un hormon estrogenic activ elaborat de foliculul ovarian care este introdus în interiorul celulelor endometrului unde se leagă la nivelul unui receptor specific citosolic. După aceasta, estradiolul legat de receptorul specific se mobilizează și intră în nucleul celular, unde accelerează multiplicarea celulară. În cadrul acestei multiplicări se pot produce anumite mutații ale structurii celulare cu dezvoltarea leziunilor hiperplazice la acest nivel. În timp, sub acțiunea unor factori favorizanți, leziunile hiperplazice se pot transforma în leziuni canceroase.

Progesteronul împiedică elaborarea receptorilor specifici estradiolului și determină transformarea estradiolului, sub acțiunea enzimelor, în estronă, hormon estrogenic cu activitate diminuată. În acest mod progesteronul inhibă mecanismul de acțiune a estrogenilor: multiplicarea celulară și stimularea mitozelor (fază a ciclului celular în cadrul căreia are loc împărțirea egală a materialului genetic de care dispune celula mamă la cele două celule fiice). Din această cauză este contraindicată efectuarea terapiei de substituție doar cu hormoni estrogeni. [1], [2]

Morfopatologie

Cel mai frecvent întâlnit tip histologic de neoplasm al corpului uterin este adenocarcinomul endometrial care, din punct de vedere al structurii arhitecturale, se poate prezenta sub aspectul unei formațiuni tumorale circumscrise sau difuze.

  • adenocarcinomul endometrial circumscris este o formațiune tumorală bine delimitată de țesuturile din jur, cu configurație polipoidă, exofitică sau ulcerativă, care poate invada întreg corpul uterin și poate afecta grupele ganglionare situate în vecinătatea uterului;
  • adenocarcinomul endometrial difuz este o tumoră malignă extinsă pe întreaga suprafață a endometrului, cu aspectul unei formațiuni polipoase, de consistență crescută, sensibilă la palpare, prezentând leziuni necrozate sau ulcerative pe secțiune.


Gradingul histologic este un element cu importanță deosebită în evaluarea prognosticului tumoral. Clasificarea histologică a formațiunilor tumorale maligne apărute la nivel endometrial întocmită de Federația Internațională a Ginecologilor și Obstetricienilor (FIGO) prezintă trei grade histologice prin care aceste tumori se pot deosebi una de cealaltă:

  • G1 - adenocarcinom endometrial ușor de recunoscut și de diferențiat;
  • G2 - adenocarcinom endometrial care prezintă pe suprafața sa regiuni de consistență crescută, slab diferențiabil;
  • G3 - formațiune tumorală malignă de consistență crescută, nediferențiabilă. [4]


Stadializarea clinică

Stadializarea clinică alcătuită de FIGO prezintă evoluția tumorilor maligne endometriale astfel:

  • stadiul 0: hiperplazie endometrială neconformată;
  • stadiul 1: formațiune tumorală malignă localizată la nivelul endometrului;
  • stadiul 3: extinderea extrauterină a leziunilor canceroase cu invadarea micului bazin;
  • stadiul 4: extinderea procesului neoplazic cu invadarea organelor aflate în vecinătate (vezică urinară, rect).

 

Clasificarea TNM permite încadrarea tumorilor maligne endometriale pe diferite stadii de evoluție:

  • T - tumora primară;
  • T0 - absența tumorii primare;
  • T1 - carcinom în situs (formațiune tumorală malignă localizată la nivelul mucoasei endometriale);
  • T2 - dezvoltarea formațiunii tumorale maligne cu invadarea întregii cavități uterine (invadarea corpului și a colului uterin);
  • T3 - extinderea procesului tumoral cu invadarea structurilor din jur (invadarea vaginului, anselor intestinale și a grupelor ganglionare localizate în regiunea pelvină sau lomboaortică);
  • T4 - continuarea extinderii procesului tumoral cu prinderea vezicii urinare și a rectului și apariția metastazelor în organele aflate la distanță.


  • N - afectare ganglionară;
  • N0 - fără afectarea ganglionilor aflați în vecinătatea leziunilor canceroase;
  • N1 - afectarea ganglionilor aflați în vecinătatea leziunilor canceroase.


  • M - metastazare la distanță;
  • M0 - absența metastazelor la distanță;
  • M1 - apariția metastazelor la distanță. [2], [11], [18], [27]


Semne și simptome

Principala manifestare clinică a neoplasmului endometrial este hemoragia apărută după instalarea menopauzei. În fazele de debut hemoragia apare intermitent, în cantități scăzute. Pe parcursul evoluției procesului tumoral hemoragia devine permanentă, purulentă. În cazul pacientelor aflate înaintea instalării menopauzei apar metroragiile (metroragia reprezintă o sângerare apărută în perioada cuprinsă între două menstruații).

O altă manifestare clinică a neoplasmului endometrial este leucoreea cu aspect neobișnuit (cunoscută dub denumirea de leucoree fetidă). Leucoreea este o scurgere vaginală fiziologică, ușor albicioasă, asemănătoare albușului de ou, care apare în rândul persoanelor de sex feminin de la debutul pubertății până la istalarea menopauzei. În cazul neoplasmului endometrial apare o leucoree seroasă care, pe parcursul evoluției leziunilor canceroase, se transformă într-o leucoree purulentă.

Alte semne clinice acuzate de paciente sunt senzația de presiune exercitată în regiunea pelvină și durerile cu caracter spastic, colicativ (dureri asemănătoare crampelor musculare). Apariția durerii în cazul unei femei diagnosticate cu neoplasm de corp uterin poate semnifica extinderea procesului tumoral cu invadarea structurilor situate peritumoral. [1], [2], [8], [13], [17], [21], [25]

Diagnostic

Diagnosticul de neoplasm endometrial este pus de către o echipă medicală alcătuită prin colaborarea mai multor medici specialiști (medicul oncolog, medicul ginecolog, medicul chirurg și cel anatomopatolog), după efectuarea examenului clinic, completat cu o serie de investigații paraclinice (ecografie, histeroscopie, biopsie) și confirmat prin examen histopatologic. Depistarea precoce a neoplasmului endometrial poate fi realizată prin efectuarea examenului citologic (testul Papanicolau).

Investigații paraclinice

  • Hemograma poate indica prezența anemiei (scăderea numărului de globule roșii), apărută din cauza multiplelor sângerări.
  • Determinarea markerului tumoral CA 125, ale cărui valori sunt crescute în cazul neoplasmului endometrial.
  • Ultrasonografia este o investigație imagistică care permite explorarea cavității uterine, indicând astfel prezența structurilor anormale.
  • Computer tomografia (CT) și rezonanța magnetică nucleară (RMN) sunt investigații indicate în neoplasmele avansate loco-regional pentru depistarea metastazelor în diferite organe situate la distanță de tumora primară.
  • Tușeul vaginal în cazul unui cancer endometrial diagnosticat precoce este neconcluziv. În stadii avansate de boală se poate palpa un uter de dimensiuni crescute, cu suprafață netedă, greu de mobilizat sau imobilizant.
  • Ecografia cu sondă endovaginală oferă informații cu privire la grosimea corpului uterin, indică prezență formațiunilor tumorale, dimensiunea acestora și posibilitatea invadării structurilor învecinate. În cazul în care grosimea corpului uterin depășește 5 cm există suspiciunea de cancer endometrial și este necesară efectuarea unei biopsii endometriale.
  • Histeroscopia este o investigație prin intermediul căreia pot fi vizualizate leziunile neoplazice, indicând locul în care este situată formațiunea tumorală și organele invadate în caz de extindere a procesului tumoral.
  • Biopsia endometrială permite recoltarea fragmentelor tumorale în scopul efectuării examenului histopatologic.
  • Examenul histopatologic este singura investigație care confirmă diagnosticul de cancer endometrial [1], [7], [13], [17], [22], [26]


Tratament

Intervenția chirurgicală este tratamentul de primă intenție al cancerului endometrial și constă în îndepărtarea chirurgicală a corpului și colului uterin (histerectomie totală) asociată cu îndepărtarea chirurgicală a ambelor ovare (anexectomie bilaterală) și extirparea ganglionilor pelvini și paraaortici (limfadenectomie pelvină și paraaortică), principalele grupe ganglionare care pot fi afectate prin extinderea procesului tumoral.

 

Radioterapia este recomandată pacientelor care, din diferite motive, nu pot fi supuse intervenției chirurgicale sau celor diagnosticate cu neoplasm endometrial avansat loco-regional.
Poate fi utilizată atât radioterapia internă (cu Radiu, Cesiu și Iridiu, aplicată în interiorul cavității uterine), cât și radioterapia externă (de exemplu cobaltoterapie, betatron).
Radioterapia administrată înaintea efectuării intervenției chirurgicale are drept scop limitarea extinderii procesului tumoral. În acest caz este indicată radioterapia internă.
Radioterapia administrată după efectuarea intervenției chirurgicale are scopul de a preveni apariția recidivelor tumorale. De asemenea, în acest mod pot fi tratați ganglionii invadați de procesul tumoral.

 

Chimioterapia este indicată formelor avansate de cancer endometrial sau în cazul apariției recidivelor tumorale. Dintre medicamentele citostatice administrate pacientelor cu neoplasm endometrial putem aminti:

  • derivații de platină (Cisplatin, Carboplatin);
  • alcaloizi de Vinca: Vincristină, Vinblastină;
  • antibiotice citostatice: Bleomicină.

 

Hormonoterapia
Progestativele sunt utilizate în tratamentul hormonal al cancerului de endometru deoarece o mare parte din tumorile maligne endometriale apar pe fond hormonal. Aceste medicamente acționează pe principiul diferențierii celulare și determină degenerarea țesutului endometrial.
Progestativele pot fi utilizate înaintea efectuării intervenției chirurgicale sau înaintea începerii ședințelor de radioterapie (deoarece după încheierea radioterapiei țesutul tumoral nu mai răspunde la tratamentul hormonal), dar sunt contraindicate în cancerul endometrial avansat loco-regional.

Dintre progestativele utilizate în tratamentul neoplasmului endometrial menționăm:

  • medroxiprogesteron acetat (denumirea comercială de Farlutal, Provera, Clinovir);
  • megestrol acetat (denumirea comercială de Megace).


Principii de tratament în neoplasmul de endometru

Schemele de tratament în cancerul endometrial sunt elaborate în funcție de stadiul evolutiv al bolii neoplazice în momentul depistării și în funcție de gradingul histologic acordat după efectuarea examenului histopatologic al fragmentelor tumorale obținute prin biopsie.
În cazul neoplasmului endometrial aflat în stadiile 1 și 2 (respectiv a formațiunii tumorale maligne încadrate în stadiul G1 și G2 din punct de vedere histologic) este indicată intervenția chirurgicală de îndepărtarea în totalitate a uterului și a celor două ovare (intervenții chirurgicale cunoscute sub denumirea de histerectomie totală, respectiv anexectomie bilaterală). După efectuarea intervenției chirurgicale este indicată radioterapia internă (administrarea radiațiilor ionizante la nivelul bontului vaginal) pentru a preveni recidivele tumorale apărute la nivelul vaginului sau hormonoterapia timp de 3 luni.

Neoplasmul endometrial aflat în stadiul 1, cu încadrare histologică în G3 este tratat prin combinarea tratamentului chirurgical și a radioterapiei.
Neoplasmul endometrial aflat în stadiul 2 poate fi tratat chirurgical, iar mai apoi prin radioterapie internă și externă (aplicată după o perioadă de 6 săptămâni de la efectuarea intervenției chirurgicale). Progestativele pot fi și ele utilizate ca tratament complementar.
În neoplasmul endometrial aflat în stadiul 3 este indicată radioterapia urmată de o intervenție chirurgicală mai elaborată care necesită îndepărtarea uterului, a parametrelor, a unor fragmente vaginale, a ligamentelor uterovezicale și uterosacrate și a ganglionilor ureterali, hipogastrici, obturatori și iliaci externi (intervenție chirurgicală care poartă numele de limfadenocolpohsterectomie).

Neoplasmul endometrial este tratat mai întâi prin radioterapie internă și externă, iar mai apoi, după încheierea ședințelor radioterapice, se apelează la tratamentul citostatic și hormonal.
În caz de recidivă tumorală (cu afectarea predominantă a vaginului) este indicată radioterapia internă și externă.
Apariția metastazelor în organele situate la distanță de procesul tumoral implică asocierea chmio- și hormonoterapiei. [1], [2], [13], [19], [20], [23], [28], [29], [30], [31], [32]

Evoluție și prognostic

Supraviețuirea de 5 ani este de aproximativ 75% în caul neoplasmului endometrial aflat în stadiul 1, 50% în cazul neoplasmului endometrial aflat în stadiul 2, 30% în cazul neoplasmului endometrial aflat în stadiul 3 și 9% în neoplasmul endometrial aflat în stadiul 4.

Prognosticul tumoral depinde de:

  • stadiul de evoluție al procesului tumoral în momentul diagnosticării;
  • forma histologică de cancer endometrial;
  • dimensiunea formațiunii tumorale;
  • extinderea procesului tumoral;
  • rezistența tumorală la radioterapie;
  • vârsta și statusul pacientei (coexistența altor afecțiuni neasociate bolii neoplazice poate agrava evoluția tumorală, precum anemia, hipertensiunea arterială, obezitatea, dezvoltarea unui proces inflamator la nivel pelvin);
  • schema terapeutică administrată. [1], [12], [16]

Publicat la 04-11-2016 | Vizite: 3086 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.