Astrocitomul
Autor: Dolfi Alexandra , publicat la 02-07-2014
Astrocitoamele sunt neoplasme ale sistemului nervos central derivate din astrocite, care sunt celule gliale.
Există două clase de tumori astrocitare È™i anume: unele cu zone înguste de infiltraÈ›ie (astrocitom pilocitic, astrocitom subependimar cu celule gigante, xantoastrocitom pleomorfic) È™i unele cu zone difuze de infiltraÈ›ie (astrocitom low-grade, astrocitom anaplastic, glioblastom). Membrii celui de-al doilea grup au în comun numeroase caracteristici inclusiv capacitatea de a se dezvolta la orice nivel al sistemului nervos central, cu o preferință pentru emisferele cerebrale; apar mai frecvent la adulÈ›i; au proprietăți histopatologice heterogene È™i un comportament biologic heterogen; infiltrează difuz sau contiguu structurile sistemului nervos central indiferent de stadiul lor histologic È™i au capacitatea de a progresa către stadii foarte avansate.
Există numeroase scheme de stadializare tumorală bazate pe caracteristicile fiziopatologice ale astrocitoamelor printre care și sistemul de grading Bailey si Cushing, gradele I-IV Kernohan, gradele I-IV World Health Organization și gradele 1-4 St. Anne/ Mayo. Gradul histologic al tumorii este determinat de analiza regiunilor tumorale cu cel mai mare grad de anaplazie (care conțin cel mai mare număr de celule nediferențiate). Gradul de anaplazie al tumorii este un factor predictiv negativ pentru progresia acestuia.
Schema de grading tumoral cel mai frecvent utilizată este cea a World Health Organization (WHO) care se bazează pe gradul de atipie nucleară a celulelor tumorale, activitatea mitotică, celularitate, proliferare vasculară și necroză. WHO gradul I corespunde astrocitomului pilocitar, WHO gradul II corespunde astrocitomului difuz low- grade, WHO gradul III corespunde astrocitomului anaplastic, iar WHO gradul IV corespunde glioblastomului multiform.
Astrocitoamele infiltrative difuze low-grade progresează foarte lent comparativ cu formele avansate, maligne. Timpul de dublare al unui astrocitom infiltrativ low-grade este de 4 ori mai mic decât cel al unui astrocitom anaplastic. În cazul astrocitomului low-grade trec câÈ›iva ani de la simtomele iniÈ›iale È™i stabilirea diagnosticului deoarece primele simptome trec aproape neobservate È™i pacientul nu se prezintă la medic. Intervalul mediu calculat pentru aceste cazuri este de 3, 5 ani. EvoluÈ›ia clinică este marcată de deteriorare gradată a stării generale a pacientului, numai în 15% din cazuri apărând o deteriorare bruscă a stării generale. Convulsiile, în general generalizate sunt simptomul iniÈ›ial la mai mult de jumătate din pacienÈ›ii cu astrocitom low-grade.
PacienÈ›ii cu astrocitom anaplastic evoluează mai rapid, rata de creÈ™tere a tumorii È™i intervalul dintre apariÈ›ia simptomului È™i punerea diagnosticului situându-se între astrocitoamele low-grade È™i glioblastoame. Intervalul mediu dintre apariÈ›ia simptomelor È™i diagnostic este 1, 5-2 ani. Comparativ cu astrocitoamele low-grade, convulsiile sunt mult mai puÈ›in întâlnite, cele mai frecvente simptome fiind durerile de cap, status mental alterat È™i deficite neurologice focale.
Raportul frecvenței astrocitoamelor la populația masculină versus populația feminină este 1,87:1 pentru astrocitoamele anaplastice.
Cele mai multe cazuri de astrocitom pilocitar sunt diagnosticate în primele două decade de viață. Spre deosebire de aceasta, cel mai înalt grad de incidență pentru astrocitoamele low –grade îl reprezintă vârsta de 30-40 de ani, la fel È™i pentru astrocitomul anaplastic.
O atenție ridicată trebuie acordată semnelor de hipertensiune intracraniană precum cefaleea, greața și vărsăturile incoercibile, alterarea stării de alertă, alterarea cogniției, edemul papilar și ataxia. Acestea sunt sugestive pentru efectul de masă determinat de către tumoră, fiind asociate cu hidrocefalie și risc de herniere a encefalului prin gaura occipitală cu stop cardiorespirator. Lateralizarea semnelor neurologice precum paraliziile de nerv cranian, hemipareza, alterarea sensibilității, alterarea reflexelor osteotendinoase și prezența reflexelor neurologice patologice (semnele Hoffman și Babinski) trebuie analizate. Odată ce anomaliile neurologice sunt observate la examenul clinic, este obligatorie efectuarea testelor imagistice.
Etiologia astrocitoamelor difuze low-grade a fost asociată cu numeroase boli È™i expunere la factori de risc. S-au identificat însă prin studii clinice numai doi factori de risc È™i anume iradierea terapeutică pentru tratamentul cancerului È™i expunerea la nitrozuree. DeÈ™i utilizarea extensivă a telefoanelor mobile este considerată a fi un factor de risc pentru dezvoltarea tumorilor cerebrale, nu există studii concludente în acest sens.
Copiii care au primit iradiere profilactică pentru leucemia limfoblastică acută au un risc de 22 de ori mai mare de a dezvolta neoplasme de sistem nervos central, mai precis astrocitoame de gradul II, III sau IV în următorii 5-10 ani. Iradierea adenoamelor de glandă hipofizară reprezintă de asemenea un factor de risc, aceÈ™ti pacienÈ›i având un risc de 16 ori mai mare pentru apariÈ›ia glioamelor.
Astrocitoame cu determinism genetic s-au descoperit în familiile cu membri suferinzi de sindrom Turcot, neurofibromatoză 1 È™i sindrom Li Fraumeni (mutaÈ›ii ale genei supresoare tumorale p53).
Dezvoltarea și progresia astrocitoamelor a fost asociată și cu mutația unor căi moleculare de comunicare intercelulară precum calea p53-MDM-p21 și p16-p15-CDK4-CDK6-RB. Două treimi din astrocitoamele difuze low-grade prezintă mutații ale genei supresoare tumorale p53.
Răspunsul la diferiți agenți citostatici a fost studiat comparativ cu structura genetică a celulelor tumorale. Prin urmare s-a descoperit că pacienții cu oligodendroglioame care prezintă modificări la nivelul unei anumite benzi a cromozomului 1 au răspuns mai bun la procarbazină și vincristină.
Nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul astrocitoamelor. Se realizează testele de rutină precum hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, transaminaze, glucoză, ionogramă, timp de protrombină È™i timp de tromboplastină parÈ›ial activată. Acestea nu sunt foarte utile pentru diagnostic însă sunt utile în supravegherea metabolică a pacientului.
Computer Tomografia È™i RezonanÈ›a Magnetică Nucleară sunt cele mai utilizate teste imagistice în diagnosticul È™i stadializarea tumorală a astrocitoamelor. RezonanÈ›a Magnetică este considerată investigaÈ›ia standard dar È™i CT oferă imagini foarte bune.
Pe o scanare CT astrocitoamele low-grade apar ca mase hipodense, omogene, care nu se încarcă cu contrast. Însă în cursul evoluÈ›iei tumorii pot să apară uÈ™oară încărcare cu contrast, calcificări È™i structuri chistice la nivel tumoral. În cazul în care se descoperă o masă tumorală adiacentă care se încarcă foarte mult cu contrast, È™i multiple leziuni adiacente, trebuie suspectată prezenÈ›a metastazelor. Se va realiza apoi scanarea sistematizată a întregului corp cuprinzând torace, abdomen È™i pelvis pentru a se evidenÈ›ia metastazele diseminate la nivelul altor organe.
Astrocitoamele anaplastice apar de asemenea ca mase slab definite, omogene È™i hipodense. Pot apărea însă È™i ca leziuni cu areale alternante de hipodensitate È™i hiperdensitate. Spre deosebire de astrocitoamele low grade, acestea se încarcă parÈ›ial cu contrast.
Pe RMN, astrocitoamele sunt în general izointense în T1 È™i hiperintense în T2. În timp ce astrocitoamele low-grade se încarcă foarte rar cu contrast, astrocitoamele anaplastice se încarcă în general cu substanță de contrast paramagnetică.
Angiografia poate fi utilizată pentru evidenÈ›ierea malformaÈ›iilor vasculare È™i pentru evaluarea neovascularizaÈ›iei tumorale. În cazul astrocitoamelor low-grade, masa tumorală este avasculară, însă în leziunile high-grade putem observa vascularizaÈ›ie tumorală.
Actualmente se folosesc teste imagistice intraoperator pentru controlul intervenÈ›iei È™i gidare. Acestea constituie în principal în rezonanță magnetică de mare rezoluÈ›ie.
Crizele epileptice sunt foarte frecvent asociate cu astrocitoame prin urmare Electroencefalograma este frecvent utilizată pentru a evalua și monitoriza activitatea focarelor epileptice.
Scanările cu radionuclizi precum PET (tomografia cu emisie de pozitroni) și scintigrafia cu technețiu studiază metabolismul tumoral și funcția cerebrală. PET și SPECT se pot utiliza pentru diferențierea unei tumori solide de edem, pentru diferențierea unei recurențe tumorale de necroza de iradiere și pentru localizarea diferitelor structuri ale sistemului nervos central.
Activitatea metabolică determinată cu ajutorul scintigrafiei cu radionuclizi poate fi utilizată pentru determinarea gradului de activitate al tumorii. Leziunile hipermetabolice corespund în general unor tumori cu grad mare de anaplazie È™i agresive.
Pentru evaluarea riscului preoperator se efectuează obligatoriu Electrocardiogramă și radiografie cardio-pulmonară față și profil.
PuncÈ›ia lombară la pacienÈ›ii cu astrocitoame cerebrale trebuie efectuată cu maximum de precauÈ›ie datorită riscului de herniere cerebrală datorat presiunii crescute a lichidului cefalorahidian. Studiul lichidului cefalorahidian nu intră în protocolul pentru diagnosticul astrocitoamelor însă poate fi utilizat pentru eliminarea altor entități de diagnostic diferenÈ›ial precum metastaze cerebrale ale unor tumori viscerale, limfoame, meduloblastoame.
Există patru variante histologice ale astrocitomului difuz infiltrativ low grade: protoplasmic, gemistocitic, fibrilar și mixt.
Astrocitoamele protoplastice sunt în general situate la nivelul scoarÈ›ei cerebrale È™i au celule tumorale care conÈ›in predominant citoplasmă. Constituie aproximativ 28% din totalul astrocitoamelor infiltrative.
Astrocitomul gemistocitic este în general prezent la nivelul emisferelor cerebrale la adult È™i conÈ›ine celule mari, rotunde cu citoplasmă eozinofilică È™i excentrică. Constituie 5-10% din total.
Astrocitoamele fibrilare sunt cea mai frecventă variantă histologică de astrocitom low-grade și seamănă cu celulele materiei albe cerebrale fiind compuse din celule mici, ovale și bine diferențiate. Tumorile, spre deosebire de substanța albă cerebrală au o celularitate mai crescută și o rețea fibrilară mai bine dezvoltată. Pentru identificarea astrocitoamelor fibrilare se utilizează markeri pentru proteina glială acidă fibrilară (GFAP).
Astrocitoamele anaplastice, comparativ cu astrocitoamele low-grade au o tendință de a se extinde regional și conțin celule cu un grad mare de anaplazie, un nucleu complex, mitoze crescute, variabilitate citoplasmatică mare și proliferare crescută a celulelor endoteliale.
Stadializarea histologică a tumorii este imortantă atunci când se doreÈ™te determinarea prognosticului pacientului. Spre deosebire de alte tumori sistemice, metastazele extracraniene ale astrocitoamelor sunt foarte rare. Declinul clinic al pacientului È™i morbiditatea È™i mortalitatea asociate tumorii sunt în general datorate efectelor locale de masă care determină hipertensiune intracraniană sau recidivei tumorale.
În general, pacienÈ›ii cu tumori cerebrale sunt îngrijiÈ›i de către un neurolog în colaborare cu un specialist în neurooncologie.
Neurologul este cel care consultă primul pacientul, face examenul clinic neurologic elaborat și corelează simtomatologia cu descoperirile imagistice și histopatologice. Tot neurologul prescrie și tratamentul antiepileptic.
Neurochirurgul stabilește riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale, realizează biopsia stereotactică și tratează hipertensiunea intracraniană prin efectuarea de șunturi și deviații ventriculare.
Neurooncologul este acela care vine cu un plan terapeutic în urma evaluării histologice. Va prescrie chimioterapia È™i/ sau radioterapia adjuvantă.
Nu există un standard de tratament acceptat pentru astrocitoamele low-grade sau anaplastice. Un studiu recent arată că radioterapia adjuvantă pentru astrocitoamele pilocitare crește rata de supraviețuire de la 5 la 10 ani comparativ cu pacienții netratați.
Decizia în ce priveÈ™te intervenÈ›ia operatorie È™i utilizarea agenÈ›ilor citostatici È™i/sau a radioterapie trebuie luată în grup, într-o echipă medicală în care să se afle un neurochirurg, un neurolog È™i un oncolog.
Astrocitoamele anaplastice sunt tratate în general cu chirurgie, radioterapie È™i chimioterapie adjuvantă. Sunt mult mai repede responsive la chimioterapie comparativ cu glioblastoamele. Astrocitoamele anaplastice recurente se tratează cu nitrozuree È™i temozolomid (agenÈ›i citostatici).
Tratamentul astrocitoamelor infiltrative low-grade este mult mai controversat. Rolurile rezecÈ›iei chirurgicale maximale, al radioterapiei È™i al agenÈ›ilor chimioterapici nu sunt încă foarte clare datorită faptului că aceste tumori debutează în general la vârste tinere, evoluează inconstant, iar intervenÈ›ia chirurgicală este asociată cu un grad mare de morbiditate È™i mortalitate.
Pacienții cu astrocitom și istoric de convulsii vor primi terapie anticonvulsivantă cu monitorizarea concentrației sanguine a medicamentului. Utilizarea profilactică a anticonvulsivantelor la pacienții cu astrocitom fără antecedente de convulsii nu s-a dovedit eficace.
Utilizarea corticosteroizilor precum dexametazona determină o înbunătățire rapidă a stării pacientului care a suferit o hipertensiune intracraniană ca urmare a efectului de masă determinat de tumoră, deoarece reduce edemul peritumoral. În acelaÈ™i timp cu administrarea corticosteroizilor trebuie obligatoriu făcută profilaxia ulcerului gastroduodenal cu inhibitori de pompă de protoni precum omeprazolul.
Glioamele de trunchi cerebral reprezintă o clasă aparte în tratamentul astrocitoamelor întrucât apar în general în populaÈ›ia pediatrică, în general la vîrste cuprinse între 7 È™i 9 ani. Tratamentul È™i prognosticul acestor tumori depinde de gradul de extindere locală a tumorii.
Glioamele difuze de trunchi cerebral reprezintă majoritatea tumorilor de trunchi cerebral, în general localizate la nivelul punÈ›ii, necircumscrise pe RMN. Sunt în genral astrocitoame fibrilare maligne WHO gradul III sau IV care infiltrează materia albă È™i tracturile din trunchiul cerebral È™i talamus È™i au un prognostic nefast, fiind în general fatale. Prezentarea clinică a acestor tumori include simptome precum ataxia, semne cerebeloase È™i semne piramidale. Nu s-au evidenÈ›iat avantaje ale intervenÈ›iei chirurgicale în principal datorită localizării acestor tumori È™i datorită naturii lor agresive. Corticosteroizii au un efect limitat prin reducerea edemului în timp ce radioterapia determină pentru un scurt timp ameliorarea stării generale, întrucât chiar cu radioterapie în doze mari, supravieÈ›uirea nu depășeÈ™te 1 an.
Glioamele focale de trunchi cerebral sunt în general încadrate în clasele WHO I sau II, bine circumscrise pe RMN, se încarcă variabil cu contrast È™i sunt mult mai frecvent în bulb. Au un prognostic mai bun decât glioamele difuze de trunchi cerebral, chirurgia fiind tratamentul de elecÈ›ie în acest caz. Hidrocefalia obstructivă este foarte frecventă, fiind tratată tot chirurgical, fie endoscopic, fie prin ventriculostomie a ventriculului III fie prin plasarea de È™unt ventriculo peritoneal.
Rolurile principale ale chirurgiei în cazul unui pacient cu astrocitom sunt să îndepărteze cât mai mutl din tumoră È™i să ofere È›esut pentru diagnosticul histologic permiÈ›ând astfel realizarea unui plan viitor de tratament cu terapie adjuvantă È™i stabilirea prognosticului pacientului.
Biopsia stereotactică este o procedură simplă È™i sigură pentru punerea diagnosticului deÈ›esut. Riscul este însă de hemoragie intracraniană. Pentru scăderea presiunii intracraniene la pacienÈ›ii cu hipertensiune determinată de efectul de masă tumorală È™i de edem se poate monta un È™unt ventriculoperitoneal sau un drenaj ventricular extern. Această procedură trebuie realizată înaintea efectuării intervenÈ›iei chirurgicale.
RezecÈ›ia totală a astrocitomului este frecvent imposibilă deoarece aceste tumori invadează frecvent regiuni inaccesibile ale creierului È™i infiltrează scoarÈ›a cerebrală la nivele detectate doar microscopic. Însă, rezecÈ›ia chirurgicală pune diagnosticul histologic al tumorii È™i creÈ™te calitatea vieÈ›ii pacientului precum È™i durata de viață.
Managementul astrocitoamelor low-grade este controversat. Tumora poate fi stabilă radiologic È™i latentă din punct de vedere clinic pentru perioade lungi de timp de la prezentarea iniÈ›ială la medic. Ca opÈ›iuni terapeutice există observaÈ›ia, iradierea È™i rezecÈ›ia cu sau fără iradiere. Dacă astrocitomul nu a fost excizat chirurgical complet, trebuie luată în considerare iradierea postoperatorie adjuvantă.
Neurologul va urmări pacientul pe termen lung pentru a observa progresia sau regresia semnelor neurologice È™i pentru a manageria tratamentul cu corticosteroizi È™i anticonvulsivante. Chimioterapia postoperatorie È™i postiradiere cu nitrozuree are un beneficiu dovedit în cazul pacienÈ›ilor cu astrocitoame maligne.
Frecvența cu care se vor efectua RMN-urile postoperatorii depinde de decizia neurochirurgului și oncologului.
Este favorabil pentru astrocitoamele low-grade postoperator È™i după terapia cu radiaÈ›ii. Timpul de supravieÈ›uire postoperator este în jur de 6-8 ani.
În cazul astrocitomului anaplastic, rata de supravieÈ›uire postoperator este de asemenea mare, 60-80% dintre pacienÈ›i supravieÈ›uind la 5 ani de la diagnostic. Factorii precum vîrsta tânără, statusul nutriÈ›ional È™i metabolic adecvat È™i extinderea mare a rezecÈ›iei asociată cu iradiere în doze corespunzătoare pot creÈ™te mult durata de supravieÈ›uire.
Există două clase de tumori astrocitare È™i anume: unele cu zone înguste de infiltraÈ›ie (astrocitom pilocitic, astrocitom subependimar cu celule gigante, xantoastrocitom pleomorfic) È™i unele cu zone difuze de infiltraÈ›ie (astrocitom low-grade, astrocitom anaplastic, glioblastom). Membrii celui de-al doilea grup au în comun numeroase caracteristici inclusiv capacitatea de a se dezvolta la orice nivel al sistemului nervos central, cu o preferință pentru emisferele cerebrale; apar mai frecvent la adulÈ›i; au proprietăți histopatologice heterogene È™i un comportament biologic heterogen; infiltrează difuz sau contiguu structurile sistemului nervos central indiferent de stadiul lor histologic È™i au capacitatea de a progresa către stadii foarte avansate.
Există numeroase scheme de stadializare tumorală bazate pe caracteristicile fiziopatologice ale astrocitoamelor printre care și sistemul de grading Bailey si Cushing, gradele I-IV Kernohan, gradele I-IV World Health Organization și gradele 1-4 St. Anne/ Mayo. Gradul histologic al tumorii este determinat de analiza regiunilor tumorale cu cel mai mare grad de anaplazie (care conțin cel mai mare număr de celule nediferențiate). Gradul de anaplazie al tumorii este un factor predictiv negativ pentru progresia acestuia.
Schema de grading tumoral cel mai frecvent utilizată este cea a World Health Organization (WHO) care se bazează pe gradul de atipie nucleară a celulelor tumorale, activitatea mitotică, celularitate, proliferare vasculară și necroză. WHO gradul I corespunde astrocitomului pilocitar, WHO gradul II corespunde astrocitomului difuz low- grade, WHO gradul III corespunde astrocitomului anaplastic, iar WHO gradul IV corespunde glioblastomului multiform.
Fiziopatologie
Efectele regionale asupra materialului nervos determinate de astrocitoame cuprind invazia, compresia È™i distrugerea parenchimului cerebral. Hipoxia arterială È™i venoasă, competiÈ›ia pentru nutrienÈ›i, eliberarea de produÈ™i metabolici toxici (radicali liberi, electroliÈ›i alteraÈ›i, neurotransmițători) È™i eliberarea de factori de mediere celulară (citokine) interferă cu funcÈ›ionarea normală a parenchimului cerebral. Presiunea intracraniană ridicată atribuită efectului direct de masă al tumorii, creÈ™terea volumului sanguin È™i creÈ™terea volumului de lichid cefalorahidian pot determina sechele clinice secundare. Semnele neurologice È™i simptomele atribuite astrocitoamelor derivă din perturbarea funcÈ›iei sistemului nervos central. Semnele neurologice de focar (slăbiciune musculară, paralizie, deficite senzoriale, paralizii de nervi cranieni) È™i convulsiile cu caracteristici variabile pot permite localizarea anatomică a leziunii de către clinician.Astrocitoamele infiltrative difuze low-grade progresează foarte lent comparativ cu formele avansate, maligne. Timpul de dublare al unui astrocitom infiltrativ low-grade este de 4 ori mai mic decât cel al unui astrocitom anaplastic. În cazul astrocitomului low-grade trec câÈ›iva ani de la simtomele iniÈ›iale È™i stabilirea diagnosticului deoarece primele simptome trec aproape neobservate È™i pacientul nu se prezintă la medic. Intervalul mediu calculat pentru aceste cazuri este de 3, 5 ani. EvoluÈ›ia clinică este marcată de deteriorare gradată a stării generale a pacientului, numai în 15% din cazuri apărând o deteriorare bruscă a stării generale. Convulsiile, în general generalizate sunt simptomul iniÈ›ial la mai mult de jumătate din pacienÈ›ii cu astrocitom low-grade.
PacienÈ›ii cu astrocitom anaplastic evoluează mai rapid, rata de creÈ™tere a tumorii È™i intervalul dintre apariÈ›ia simptomului È™i punerea diagnosticului situându-se între astrocitoamele low-grade È™i glioblastoame. Intervalul mediu dintre apariÈ›ia simptomelor È™i diagnostic este 1, 5-2 ani. Comparativ cu astrocitoamele low-grade, convulsiile sunt mult mai puÈ›in întâlnite, cele mai frecvente simptome fiind durerile de cap, status mental alterat È™i deficite neurologice focale.
Epidemiologie
În Statele Unite ale Americii, incidenÈ›a anuală a astrocitomului este 5,4 cazuri la 100.000 de locuitori. Mortalitatea È™i morbiditatea sunt strict corelate cu gradul histopatologic al astrocitomului. Ratele de supravieÈ›uire sunt aproximativ 10 ani de la diagnostic pentru astrocitoamele pilocitare (WHO grad I), 5 ani de la diagnostic pentru astrocitoamele difuze low grade (WHO grad II), 2-5 ani de la diagnostic pentru astrocitoamele anaplastice (WHO grad III) È™i mai puÈ›in de 1 an pentru glioblastoame (WHO grad IV).Raportul frecvenÈ›ei astrocitoamelor la populaÈ›ia masculină versus populaÈ›ia feminină este 1,87:1 pentru astrocitoamele anaplastice.
Cele mai multe cazuri de astrocitom pilocitar sunt diagnosticate în primele două decade de viață. Spre deosebire de aceasta, cel mai înalt grad de incidență pentru astrocitoamele low –grade îl reprezintă vârsta de 30-40 de ani, la fel È™i pentru astrocitomul anaplastic.
Istoricul bolii
Tipul de simptome neurologice dezvoltate de către un pacient cu astrocitom depinde de sediul anatomic unde se dezvoltă tumora, la nivelul sistemului nervos central. Alterarea statusului mental, dificultățile cognitive, cefaleea, anomaliile de câmp vizual, incapacitatea motorie, convulsiile, anomaliile senzoriale sau ataxia raportate de către pacient sau prezente în istoricul său medical trebuie să alerteze clinicianul cu privire la prezenÈ›a unei boli neurologice, necesitând teste viitoare de diagnostic. Prin urmare, testele imagistice precum CT È™i RMN cu sau fără contrast sunt indicate. Astrocitoamele măduvei spinării sau ale trunchiului cerebral sunt mai puÈ›in frecvente È™i debutează în general cu semne motorii/senzoriale de afectare a nervilor cranieni.Examen clinic
Este obligatorie efectuarea unui examen neurologic detaliat în vederea evaluării oricărui pacient cu astrocitom. Deoarece aceste tumori pot să afecteze orice nivel al sistemului nervos central, inclusiv măduva spinării È™i se pot răspândi către regiunile distale ale sistemului nervos central, un examen clinic riguros orientat către toate componentele sistemuliu nervos este necesar pentru a se determina locaÈ›ia È™i gradul de extindere al afectării nervoase.O atenÈ›ie ridicată trebuie acordată semnelor de hipertensiune intracraniană precum cefaleea, greaÈ›a È™i vărsăturile incoercibile, alterarea stării de alertă, alterarea cogniÈ›iei, edemul papilar È™i ataxia. Acestea sunt sugestive pentru efectul de masă determinat de către tumoră, fiind asociate cu hidrocefalie È™i risc de herniere a encefalului prin gaura occipitală cu stop cardiorespirator. Lateralizarea semnelor neurologice precum paraliziile de nerv cranian, hemipareza, alterarea sensibilității, alterarea reflexelor osteotendinoase È™i prezenÈ›a reflexelor neurologice patologice (semnele Hoffman È™i Babinski) trebuie analizate. Odată ce anomaliile neurologice sunt observate la examenul clinic, este obligatorie efectuarea testelor imagistice.
Cauze
Etiologia astrocitoamelor difuze low-grade a fost asociată cu numeroase boli È™i expunere la factori de risc. S-au identificat însă prin studii clinice numai doi factori de risc È™i anume iradierea terapeutică pentru tratamentul cancerului È™i expunerea la nitrozuree. DeÈ™i utilizarea extensivă a telefoanelor mobile este considerată a fi un factor de risc pentru dezvoltarea tumorilor cerebrale, nu există studii concludente în acest sens. Copiii care au primit iradiere profilactică pentru leucemia limfoblastică acută au un risc de 22 de ori mai mare de a dezvolta neoplasme de sistem nervos central, mai precis astrocitoame de gradul II, III sau IV în următorii 5-10 ani. Iradierea adenoamelor de glandă hipofizară reprezintă de asemenea un factor de risc, aceÈ™ti pacienÈ›i având un risc de 16 ori mai mare pentru apariÈ›ia glioamelor.
Astrocitoame cu determinism genetic s-au descoperit în familiile cu membri suferinzi de sindrom Turcot, neurofibromatoză 1 È™i sindrom Li Fraumeni (mutaÈ›ii ale genei supresoare tumorale p53).
Dezvoltarea și progresia astrocitoamelor a fost asociată și cu mutația unor căi moleculare de comunicare intercelulară precum calea p53-MDM-p21 și p16-p15-CDK4-CDK6-RB. Două treimi din astrocitoamele difuze low-grade prezintă mutații ale genei supresoare tumorale p53.
Răspunsul la diferiți agenți citostatici a fost studiat comparativ cu structura genetică a celulelor tumorale. Prin urmare s-a descoperit că pacienții cu oligodendroglioame care prezintă modificări la nivelul unei anumite benzi a cromozomului 1 au răspuns mai bun la procarbazină și vincristină.
Teste de laborator
Nu există teste de laborator specifice pentru diagnosticul astrocitoamelor. Se realizează testele de rutină precum hemoleucogramă, uree, creatinină, glicemie, transaminaze, glucoză, ionogramă, timp de protrombină È™i timp de tromboplastină parÈ›ial activată. Acestea nu sunt foarte utile pentru diagnostic însă sunt utile în supravegherea metabolică a pacientului.
Teste imagistice
Computer Tomografia È™i RezonanÈ›a Magnetică Nucleară sunt cele mai utilizate teste imagistice în diagnosticul È™i stadializarea tumorală a astrocitoamelor. RezonanÈ›a Magnetică este considerată investigaÈ›ia standard dar È™i CT oferă imagini foarte bune. Pe o scanare CT astrocitoamele low-grade apar ca mase hipodense, omogene, care nu se încarcă cu contrast. Însă în cursul evoluÈ›iei tumorii pot să apară uÈ™oară încărcare cu contrast, calcificări È™i structuri chistice la nivel tumoral. În cazul în care se descoperă o masă tumorală adiacentă care se încarcă foarte mult cu contrast, È™i multiple leziuni adiacente, trebuie suspectată prezenÈ›a metastazelor. Se va realiza apoi scanarea sistematizată a întregului corp cuprinzând torace, abdomen È™i pelvis pentru a se evidenÈ›ia metastazele diseminate la nivelul altor organe.
Astrocitoamele anaplastice apar de asemenea ca mase slab definite, omogene È™i hipodense. Pot apărea însă È™i ca leziuni cu areale alternante de hipodensitate È™i hiperdensitate. Spre deosebire de astrocitoamele low grade, acestea se încarcă parÈ›ial cu contrast.
Pe RMN, astrocitoamele sunt în general izointense în T1 È™i hiperintense în T2. În timp ce astrocitoamele low-grade se încarcă foarte rar cu contrast, astrocitoamele anaplastice se încarcă în general cu substanță de contrast paramagnetică.
Angiografia poate fi utilizată pentru evidenÈ›ierea malformaÈ›iilor vasculare È™i pentru evaluarea neovascularizaÈ›iei tumorale. În cazul astrocitoamelor low-grade, masa tumorală este avasculară, însă în leziunile high-grade putem observa vascularizaÈ›ie tumorală.
Actualmente se folosesc teste imagistice intraoperator pentru controlul intervenÈ›iei È™i gidare. Acestea constituie în principal în rezonanță magnetică de mare rezoluÈ›ie.
Alte teste
Crizele epileptice sunt foarte frecvent asociate cu astrocitoame prin urmare Electroencefalograma este frecvent utilizată pentru a evalua și monitoriza activitatea focarelor epileptice. Scanările cu radionuclizi precum PET (tomografia cu emisie de pozitroni) și scintigrafia cu technețiu studiază metabolismul tumoral și funcția cerebrală. PET și SPECT se pot utiliza pentru diferențierea unei tumori solide de edem, pentru diferențierea unei recurențe tumorale de necroza de iradiere și pentru localizarea diferitelor structuri ale sistemului nervos central.
Activitatea metabolică determinată cu ajutorul scintigrafiei cu radionuclizi poate fi utilizată pentru determinarea gradului de activitate al tumorii. Leziunile hipermetabolice corespund în general unor tumori cu grad mare de anaplazie È™i agresive.
Pentru evaluarea riscului preoperator se efectuează obligatoriu Electrocardiogramă și radiografie cardio-pulmonară față și profil.
PuncÈ›ia lombară la pacienÈ›ii cu astrocitoame cerebrale trebuie efectuată cu maximum de precauÈ›ie datorită riscului de herniere cerebrală datorat presiunii crescute a lichidului cefalorahidian. Studiul lichidului cefalorahidian nu intră în protocolul pentru diagnosticul astrocitoamelor însă poate fi utilizat pentru eliminarea altor entități de diagnostic diferenÈ›ial precum metastaze cerebrale ale unor tumori viscerale, limfoame, meduloblastoame.
Anatomopatologie
Există patru variante histologice ale astrocitomului difuz infiltrativ low grade: protoplasmic, gemistocitic, fibrilar È™i mixt. Astrocitoamele protoplastice sunt în general situate la nivelul scoarÈ›ei cerebrale È™i au celule tumorale care conÈ›in predominant citoplasmă. Constituie aproximativ 28% din totalul astrocitoamelor infiltrative.
Astrocitomul gemistocitic este în general prezent la nivelul emisferelor cerebrale la adult È™i conÈ›ine celule mari, rotunde cu citoplasmă eozinofilică È™i excentrică. Constituie 5-10% din total.
Astrocitoamele fibrilare sunt cea mai frecventă variantă histologică de astrocitom low-grade și seamănă cu celulele materiei albe cerebrale fiind compuse din celule mici, ovale și bine diferențiate. Tumorile, spre deosebire de substanța albă cerebrală au o celularitate mai crescută și o rețea fibrilară mai bine dezvoltată. Pentru identificarea astrocitoamelor fibrilare se utilizează markeri pentru proteina glială acidă fibrilară (GFAP).
Astrocitoamele anaplastice, comparativ cu astrocitoamele low-grade au o tendință de a se extinde regional și conțin celule cu un grad mare de anaplazie, un nucleu complex, mitoze crescute, variabilitate citoplasmatică mare și proliferare crescută a celulelor endoteliale.
Stadializarea histologică a tumorii este imortantă atunci când se doreÈ™te determinarea prognosticului pacientului. Spre deosebire de alte tumori sistemice, metastazele extracraniene ale astrocitoamelor sunt foarte rare. Declinul clinic al pacientului È™i morbiditatea È™i mortalitatea asociate tumorii sunt în general datorate efectelor locale de masă care determină hipertensiune intracraniană sau recidivei tumorale.
Tratament
În general, pacienÈ›ii cu tumori cerebrale sunt îngrijiÈ›i de către un neurolog în colaborare cu un specialist în neurooncologie. Neurologul este cel care consultă primul pacientul, face examenul clinic neurologic elaborat È™i corelează simtomatologia cu descoperirile imagistice È™i histopatologice. Tot neurologul prescrie È™i tratamentul antiepileptic.
Neurochirurgul stabilește riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale, realizează biopsia stereotactică și tratează hipertensiunea intracraniană prin efectuarea de șunturi și deviații ventriculare.
Neurooncologul este acela care vine cu un plan terapeutic în urma evaluării histologice. Va prescrie chimioterapia È™i/ sau radioterapia adjuvantă.
Nu există un standard de tratament acceptat pentru astrocitoamele low-grade sau anaplastice. Un studiu recent arată că radioterapia adjuvantă pentru astrocitoamele pilocitare crește rata de supraviețuire de la 5 la 10 ani comparativ cu pacienții netratați.
Decizia în ce priveÈ™te intervenÈ›ia operatorie È™i utilizarea agenÈ›ilor citostatici È™i/sau a radioterapie trebuie luată în grup, într-o echipă medicală în care să se afle un neurochirurg, un neurolog È™i un oncolog.
Astrocitoamele anaplastice sunt tratate în general cu chirurgie, radioterapie È™i chimioterapie adjuvantă. Sunt mult mai repede responsive la chimioterapie comparativ cu glioblastoamele. Astrocitoamele anaplastice recurente se tratează cu nitrozuree È™i temozolomid (agenÈ›i citostatici).
Tratamentul astrocitoamelor infiltrative low-grade este mult mai controversat. Rolurile rezecÈ›iei chirurgicale maximale, al radioterapiei È™i al agenÈ›ilor chimioterapici nu sunt încă foarte clare datorită faptului că aceste tumori debutează în general la vârste tinere, evoluează inconstant, iar intervenÈ›ia chirurgicală este asociată cu un grad mare de morbiditate È™i mortalitate.
Pacienții cu astrocitom și istoric de convulsii vor primi terapie anticonvulsivantă cu monitorizarea concentrației sanguine a medicamentului. Utilizarea profilactică a anticonvulsivantelor la pacienții cu astrocitom fără antecedente de convulsii nu s-a dovedit eficace.
Utilizarea corticosteroizilor precum dexametazona determină o înbunătățire rapidă a stării pacientului care a suferit o hipertensiune intracraniană ca urmare a efectului de masă determinat de tumoră, deoarece reduce edemul peritumoral. În acelaÈ™i timp cu administrarea corticosteroizilor trebuie obligatoriu făcută profilaxia ulcerului gastroduodenal cu inhibitori de pompă de protoni precum omeprazolul.
Glioamele de trunchi cerebral
Glioamele de trunchi cerebral reprezintă o clasă aparte în tratamentul astrocitoamelor întrucât apar în general în populaÈ›ia pediatrică, în general la vîrste cuprinse între 7 È™i 9 ani. Tratamentul È™i prognosticul acestor tumori depinde de gradul de extindere locală a tumorii.Glioamele difuze de trunchi cerebral reprezintă majoritatea tumorilor de trunchi cerebral, în general localizate la nivelul punÈ›ii, necircumscrise pe RMN. Sunt în genral astrocitoame fibrilare maligne WHO gradul III sau IV care infiltrează materia albă È™i tracturile din trunchiul cerebral È™i talamus È™i au un prognostic nefast, fiind în general fatale. Prezentarea clinică a acestor tumori include simptome precum ataxia, semne cerebeloase È™i semne piramidale. Nu s-au evidenÈ›iat avantaje ale intervenÈ›iei chirurgicale în principal datorită localizării acestor tumori È™i datorită naturii lor agresive. Corticosteroizii au un efect limitat prin reducerea edemului în timp ce radioterapia determină pentru un scurt timp ameliorarea stării generale, întrucât chiar cu radioterapie în doze mari, supravieÈ›uirea nu depășeÈ™te 1 an.
Glioamele focale de trunchi cerebral sunt în general încadrate în clasele WHO I sau II, bine circumscrise pe RMN, se încarcă variabil cu contrast È™i sunt mult mai frecvent în bulb. Au un prognostic mai bun decât glioamele difuze de trunchi cerebral, chirurgia fiind tratamentul de elecÈ›ie în acest caz. Hidrocefalia obstructivă este foarte frecventă, fiind tratată tot chirurgical, fie endoscopic, fie prin ventriculostomie a ventriculului III fie prin plasarea de È™unt ventriculo peritoneal.
Tratament chirurgical
Rolurile principale ale chirurgiei în cazul unui pacient cu astrocitom sunt să îndepărteze cât mai mutl din tumoră È™i să ofere È›esut pentru diagnosticul histologic permiÈ›ând astfel realizarea unui plan viitor de tratament cu terapie adjuvantă È™i stabilirea prognosticului pacientului. Biopsia stereotactică este o procedură simplă È™i sigură pentru punerea diagnosticului deÈ›esut. Riscul este însă de hemoragie intracraniană. Pentru scăderea presiunii intracraniene la pacienÈ›ii cu hipertensiune determinată de efectul de masă tumorală È™i de edem se poate monta un È™unt ventriculoperitoneal sau un drenaj ventricular extern. Această procedură trebuie realizată înaintea efectuării intervenÈ›iei chirurgicale.
RezecÈ›ia totală a astrocitomului este frecvent imposibilă deoarece aceste tumori invadează frecvent regiuni inaccesibile ale creierului È™i infiltrează scoarÈ›a cerebrală la nivele detectate doar microscopic. Însă, rezecÈ›ia chirurgicală pune diagnosticul histologic al tumorii È™i creÈ™te calitatea vieÈ›ii pacientului precum È™i durata de viață.
Urmărirea postoperatorie
Managementul astrocitoamelor low-grade este controversat. Tumora poate fi stabilă radiologic È™i latentă din punct de vedere clinic pentru perioade lungi de timp de la prezentarea iniÈ›ială la medic. Ca opÈ›iuni terapeutice există observaÈ›ia, iradierea È™i rezecÈ›ia cu sau fără iradiere. Dacă astrocitomul nu a fost excizat chirurgical complet, trebuie luată în considerare iradierea postoperatorie adjuvantă.Neurologul va urmări pacientul pe termen lung pentru a observa progresia sau regresia semnelor neurologice È™i pentru a manageria tratamentul cu corticosteroizi È™i anticonvulsivante. Chimioterapia postoperatorie È™i postiradiere cu nitrozuree are un beneficiu dovedit în cazul pacienÈ›ilor cu astrocitoame maligne.
Frecvența cu care se vor efectua RMN-urile postoperatorii depinde de decizia neurochirurgului și oncologului.
Prognostic
Este favorabil pentru astrocitoamele low-grade postoperator È™i după terapia cu radiaÈ›ii. Timpul de supravieÈ›uire postoperator este în jur de 6-8 ani.În cazul astrocitomului anaplastic, rata de supravieÈ›uire postoperator este de asemenea mare, 60-80% dintre pacienÈ›i supravieÈ›uind la 5 ani de la diagnostic. Factorii precum vîrsta tânără, statusul nutriÈ›ional È™i metabolic adecvat È™i extinderea mare a rezecÈ›iei asociată cu iradiere în doze corespunzătoare pot creÈ™te mult durata de supravieÈ›uire.
Publicat la 02-07-2014 | Vizite: 2124 | bibliografie