Glioblastom

Autor: Dolfi Alexandra , publicat la 03-07-2014

Glioblastom
Glioblastomul este o tumoră intracraniană malignă. Tumorile intracraniene maligne sunt de două tipuri: primare (75%) dezvoltate din țesut nervos, meninge, resturi embrionare, glande endocrine și plexuri coroide și secundare (25%) sau metastaze cerebrale. Glioblastomul aparține tumorilor primare, fiind cea mai frecventă și cu cel mai mare grad de malignitate tumoră glială.

Glioblastomul aparține clasei glioamelor, un grup heterogen de neoplasme dezvoltate din celulele gliale, cu localizări diferite în cadrul sistemului nervos central, cu grade diferite de invazivitate și cu răspuns diferit la tratament. Din totalul tumorilor cerebrale diagnosticate, aproximativ 60% sunt glioame. Vârsta medie de apariție a glioamelor este 62 de ani, cu toate că pot apare la orice vârstă, sexul masculin fiind mai afectat.

Cu excepția glioblastomului, din caregoria glioamelor mai fac parte și: astrocitomul anaplazic, gliosarcomul, gliomatosis cerebri, oligodendrogliomul anaplazic, oligoastrocitomul anaplazic și ependimomul anaplazic.

Glioblastoamele sunt de două tipuri: multiform și cu celule gigante. Tumora se localizează în principal la nivelul emisferelor cerebrale, însă în cazuri mai rare se poate localiza la nivelul trunchiului cerebral sau al măduvei spinării (la populația pediatrică). Tratamentul glioblastoamelor este în principiu paleativ, incluzând chirurgia, radioterapia și chimioterapia.

Rata supraviețuirii este invers proporțională cu vârsta pacienților,
media de supraviețuire a pacienților la care s-au aplicat toate metodele de tratament existente la momentul actual (rezecție chirurgicală a tumorii, radioterapie și chimioterapie) fiind de 12 luni de la intervenția chirurgicală, un procent foarte mic supraviețuind între 2 și 5 ani de la intervenție. Prognosticul pacienților cu glioblastom secundar este mai bun, însă rata de supraviețuire la 5 ani este foarte redusă.


Glioblastomul multiform

Poate fi primar sau secundar.

Glioblastomul multiform primar
este cel mai frecvent și apare în general la adulții peste 50 de ani. Se manifestă în general de novo, fără existența în antecedente a unei leziuni precursoare preexistente, prezentând un istoric scurt al simptomatologiei, în general mai mic de 3 luni.

Glioblastomul multiform secundar
apare în general la pacienții tineri, sub 45 de ani fiind derivat din leziuni cu un grad mai redus de malignitate precum astrocitomul de grad II și astrocitomul anaplazic de grad III. Timpul de progresie de la o tumoră cu grad redus de malignitate la glioblastomul cu grad ridicat de malignitate este extrem de variabil, între 1 an și 10 ani, media fiind de 4-5 ani.

Glioblastomul multiform este cea mai frecventă tumoră cerebrală,
constituind 10-15% din toate tumorile cerebrale și 50-60% din totalitatea tumorilor cerebrale gliale. Are o incidență crescută în America de Nord și țările dezvoltate și este localizat predominant în substanța albă a emisferelor cerebrale. Cel mai frecvent este localizat supratentorial (deasupra cortului cerebelului), glioblastomul multiform infratentorial fiind rar și apărând prin diseminarea subarahnoidiană a unui glioblastom multiform supratentorial.


Factori genetici

60-90% dintre glioblastoamele multiforme prezintă mutații la nivelul brațului lung al cromozomului 10 (10q), fiind o mutație relativ specifică pentru acest tip tumoral, întrucât apare foarte rar în cazul altor tumori cerebrale. Această mutație este asociată și cu o supraviețuire extrem de redusă.

Mutația genei p53,
o genă supresoare tumorală este mutația principală identificată în cazul astrocitoamelor, fiind asociată cu glioblastomul multiform secundar.

Mutația EGFR
(receptorului factorului de creștere al epidermului) care este implicat în proliferarea celulară este asociată cu glioblastoamele primare, apărând în 40-50% din cazuri.

Amplificația sau supraexprimarea genei MDM2
apare la 10-15% din pacienți, fiind asociată cu un prognostic negativ.

Mutația genei PTEN
care codifică o tirozin fosfatază, genă localizată pe banda 23 a brațului lung al cromozomului 10 determină amplificarea semnalizării intracelulare și blocarea procesului de supresie tumorală realizat de gena p53, favorizând multiplicarea necontrolată a celulelor. Mutația apare la 30% din glioblastoame, mai frecvent la glioblastoamele multiforme primare.


Etiologie

Factorii de risc pentru apariția glioblastoamelor multiforme sunt: sindromul Li- Fraumeni, neurofibromatoza, astmul, bolile autoimune, expunerea la pesticide, cauciuc sintetic și formaldehidă și radiațiile ionizante.

Etiologia glioblastoamelor este necunoscută în majoritatea cauzelor, doar 5% dintre glioame fiind de cauză familială. Asociate cu neurofibromatoza, sindromul Turcot și sindromul Li-Fraumeni sunt doar 1% dintre glioame.

Deși expunerea îndelungată la radiațiile emise de telefoanele mobile a fost considerată mult timp o cauză a tumorilor cerebrale, studiile nu au ajuns la niciun rezultat, deși se consideră că utilizarea mai mult de o oră pe zi a telefoanelor mobile constituie un factor de risc semnificativ în apariția tumorilor cerebrale. În unele țări Europene s-au impus norme pentru limitarea utilizării telefoanelor mobile de către copii.


Anatomopatologie

Din punct de vedere macroscopic, glioblastomul multiform este o tumoră slab delimitată, de culoare cenușie care poate prezenta o arie de necroză centrală care poate ajunge să ocupe chiar și 80% din tumoră. Chistele tumorale conțin lichid tulbure care rezultă din lichefierea țesutului necrotic tumoral. Se observă și focare de hemoragie intratumorală.

Microscopic
se constată prezența celulelor polimorfe cu atipii nucleare și activitate mitotică crescută, asociindu-se arii de tromboză vasculară și proliferare microvasculară asociate cu necroză intravasculară.


Simptomatologie

În general istoricul simptomatologiei unui pacient cu o astfel de tumoră este mai scurt de trei luni, evoluția fiind rapidă, mult mai rapidă în cazul glioblastoamelor primare. Cel mai frecvent simptom este deficitul neurologic progresiv, manifestat cel mai frecvent prin pareză însă cel mai comun simptom raportat de către pacienți este cefaleea. Cefaleea poate varia ca intensitate și caracter, fiind în general mai severă dimineața la trezire. Uneori, singurele anomalii observabile sunt alterarea personalității, schimbările frecvente de dispoziție, scăderea capacității de concentrare, alterarea memoriei de scurtă durată și afazia.

În fazele avansate, odată cu creșterea în volum a tumorii apare sindromul de hipertensiune intracraniană manifestată prin: vărsături bruște, explozive, neprecedate de senzație de greață, cefalee pulsatilă, de intensitate foarte mare, ameliorată de vărsături, tulburări de vedere și edem papilar (constatat la examenul fundului de ochi).


Examen clinic

Se pun în evidență semnele neurologice de focar precum parezele unor nervi cranieni, alterarea stării de conștiență, crizele epileptice focale și deficitele motorii la nivelul membrelor (pareza). Crizele epileptice apar la 20% dintre pacienții cu glioblastoame supratentoriale.


Teste paraclinice

Examenul de laborator poate fi normal sau cu mici modificări, neexistând aspecte sugestive pentru diagnostic.

Esențiale pentru diagnosticul tuturor tumorilor cerebrale, nu numai al glioblastoamelor sunt testele imagistice.

Pe computer-tomografie glioblastoamele apar ca mase tumorale de formă neregulată, hipodense, delimitată de o zonă periferică de aspect inelar care captează contrastul. Sunt înconjurate de o zonă de edem cerebral.

Investigația imagistică de elecție este rezonanța magnetică nucleara fără substană de contrast. Aceste leziuni prezintă hipersemnal în T1 și hiposemnal în T2, fiind înconjurate de edem. Hiposemnalul din zona centrală a tumorii este sugestiv pentru necroza tumorală, iar inelul care înconjoară zona de necroză conține celule neoplazice dense cu vase de sânge de neoformație care captează substanța de contrast.

Zonele care captează substanța de contrast corespund ariilor cu vascularizație și celularitate crescută.

Spectroscopia prin rezonanță magnetică
este standardul curent de investigație pentru pacienții cu glioame cu grad înalt de malignitate aducând informații și despre statusul metabolic al tumorii și al țesutului cerebral înconjurător. Metaboliții studiați pentru glioblastoame sunt: N-acetilaspartat, colină, creatinină, lactat și lipide.

N-acetilaspartatul
este un indicator pentru integritatea neuronală, fiind scăzut în glioame, comparativ cu țesutul cerebral normal. Colina este un indicator al creșterii turn-overului membranar fiind crescut în regiunile cu hipercelularitate malignă.

Electroencefalograma
este nespecifică, putând evidenția focare epileptogene în zona tumorii.

Puncția lombară
este în general o procedură contraindicată în cazul suspiciunii unei tumori cerebrale datorită posibilității de herniere transtentorială din cauza hipertensiunii intracraniene. Însă poate fi necesară în cazul în care se face diagnosticul diferențial cu limfoamele, însă, în cazul glioblastoamelor, analiza lichidului cefalorahidian nu evidențiază aspecte specifice.


Stadializarea tumorii

Stadializarea corectă și completă a glioblastoamelor nu este posibilă înrucât aceste tumori nu au marginile clar definite, având un grad foarte mare de invazivitate locală și răspândire la nivelul substanței albe compacte. La nivelul corpului calos diseminarea se face cel mai frecvent prin genunchiul sau prin corpul acestuia, cu afectarea bilaterală a lobilor frontali, a spectul computertomografic fiind de gliom în fluture. Diseminarea la nivelul spleniumului corpului calos determină afectarea bilaterală a lobilor parietali.

În cazul diseminării la nivelul pedunculilor cerebrali, va fi afectat trunchiul cerebral în timp ce prin diseminarea la nivelul capsulei interne vor fi afectate fibrele piramidale determinând deficit motor total sau parțial la nivelul membrelor.

Diseminarea prin fasciculul uncinat determină afectarea simultană a lobului frontal și temporal, gliomul putând disemina și la nivel talamic, prin LCR sau, mai rar, la nivel sistemic determinând metastaze în alte organe din afara sistemului nervos central.


Diferențele dintre glioblastomul multiform primar și cel secundar

Glioblastomul multiform primar afectează în general pacienții vârstnici, cel mai frecvent de sex masculin, peste 55 de ani având un istoric clinic scurt, mai mic de 3 luni cu manifestări de novo (debutează brusc, fără o afectare cerebrală anterioară). Pacientul nu are antecedente histopatologice evidente preexistente și nici aspecte imagistice patologice în antecedente.

Glioblastomul multiform secundar
afectează în genera pacienți tineri, sub 45 de ani care au antecedente histopatologice de astrocitom difuz de grad II sau astrocitom anaplazic, timpul în care se poate transforma un astrocitom difuz de grad II în glioblastom variind între 1 an și 10 ani.

Diagnosticul diferențial
al glioblastomului multiform se face cu gliomul cu grad scăzut de malignitate, cavernomul cerebral, limfomul, metastaza cerebrală, abcesul cerebral, toxoplasmoza și necroza de iradiere.


Glioblastomul cu celule gigante

Este o variantă histologică a glioblastomului multiform, fiind constituit din celule gigante multinucleare susținute de o rețea abundentă de reticulină. Este asociat cu mutația genei TP53. Reprezintă mai puțin de 1% din toate tumorile cerebrale și 5% dintre glioblastoame. Apare în general la pacienți de sex masculin cu o vârstă medie de 42 de ani.

Se dezvoltă în general de novo, la un pacient fără antecedente histopatologice și imagistice de leziune cerebrală, având un istoric clinic scurt și o simptomatologie similară cu cea a glioblastomului multiform.

Imagistic
se evidențiază o tumoră localizată subcortical cel mai frecvent la nivelul lobilor temporal și parietal și este obligatoriu realizarea diagnosticului diferențial cu metastaza cerebrală, întrucât poate mima acest aspect la RMN și CT.

Din punct de vedere genetic a fost asociat cu mutația genelor Tumor Protein 53 (TP53) care este prezentă în 75-90% din cazuri și cu mutația PTEN (Phosphatase and tensin homolog) în 33% din cazuri. Prognosticul este foarte prost.


Tratament

Nu există în prezent tratament curativ pentru glioblastom. Rata mortalității este foarte crescută cu toate că toți pacienții sunt supuși neurochirurgiei, radioterapiei și chimioterapiei.

Tratamentul standard
constă în rezecția chirurgicală cât mai completă a tumorii, asociată cu radioterapie și chimioterapie adjuvantă cu temozolomid. Pentru pacienții peste 70 de ani poate fi necesară o terapie mai blândă deoarece aceștia pot avea contraindicații pentru intervenția chirurgicală, apelându-se doar la chimioterapie și radioterapie. Radioterapia este o formă de tratament obligatorie pentru toți pacienții cu glioblastom, aceasta fiind singura metodă de tratament care a crescut semnificativ rata de supraviețuire în studiile clinice, demonstrându-se că asocierea chimioterapiei cu radioterapia a crescut rata supraviețuirii cu 4 luni, comparativ cu neurochirurgia neasociată cu celelalte 2 forme de tratament.

Media de supraviețuire în urma terapiei standard este 6, 9 luni
depinzând și de vârsta pacientului și de comorbidități.

Citostaticele
folosite în cadrul chimioterapiei adjuvante sunt temozolomid, carmustin, cisplatin, erlotinib și gefitinib.

Terapia medicamentoasă
care se adaugă chimioterapiei și radioterapiei are un scop strict simptomatic, constând în prevenirea crizelor epileptice prin utilizarea anticonvulsivantelor (cel mai frecvent carbamazepină și fenitoină).

Edemul cerebral este tratat cu corticosteroizi și manitol.


Evoluție și prognostic

După intervenția chirurgicală pacientul va fi supus timp de 24 de ore unui tratament antibiotic, la 3 zile post-intervenție refăcându-se testele imagistice pentru a se evidenția gradul de excizie chirurgicală a tumorii. Postoperator va fi menținut tratamentul cu anticonvulsivante, iar doza de steroizi va fi redusă gradat.

Rata de mortalitate a procedurii neurochirurgicale este 1-2%, 40% dintre pacienți prezentând deficite neurologice postoperator, 30% neprezentând îmbunătățirea postoperatorie a stării neurologice, în timp ce pentru 25% din pacienți deficitele neurologice sunt atenuate postoperator.

Glioblastoamele sunt printre cele mai agresive tumori maligne. Un studiu clinic realizat pe 279 de pacienți cu glioblastom evidențiază faptul că doar 5 pacienți au supraviețuit mai mult de 3 ani în urma tratamentului agresiv.

Supraviețuirea pacienților depinde de mai mulți parametri precum vârsta tânără, indexul Karnofsky crescut (determină capacitatea pacienților cu neoplazie de a-și îndeplini activitățile zilnice) fiind direct proporțională cu gradul de rezecabilitate chirurgicală a tumorii.

Pentru viitor se preconizează apariția terapiei genice prin manipularea genetică a genelor mutante responsabile de apariția glioblastoamelor. Momentan este extrem de importantă introducerea pacienților în studii randomizate pentru a se putea găsi cea mai eficientă metodă terapeutică de creștere a supraviețuirii.
Glioblastomul este o tumora intracraniana maligna. Tumorile intracraniene maligne sunt de doua tipuri: primare (75%) dezvoltate din tesut nervos, meninge, resturi embrionare, glande endocrine si plexuri coroide si secundare (25%) sau metastaze cerebrale. Glioblastomul apartine tumorilor primare, fiind cea mai frecventa si cu cel mai mare grad de malignitate tumora gliala.

Glioblastomul apartine clasei glioamelor, un grup heterogen de neoplasme dezvoltate din celulele gliale, cu localizari diferite in cadrul sistemului nervos central, cu grade diferite de invazivitate si cu raspuns diferit la tratament. Din totalul tumorilor cerebrale diagnosticate, aproximativ 60% sunt glioame. Varsta medie de aparitie a glioamelor este 62 de ani, cu toate ca pot apare la orice varsta, sexul masculin fiind mai afectat.

Cu exceptia glioblastomului, din caregoria glioamelor mai fac parte si: astrocitomul anaplazic, gliosarcomul, gliomatosis cerebri, oligodendrogliomul anaplazic, oligoastrocitomul anaplazic si ependimomul anaplazic.

Glioblastoamele sunt de doua tipuri: multiform si cu celule gigante. Tumora se localizeaza in principal la nivelul emisferelor cerebrale, insa in cazuri mai rare se poate localiza la nivelul trunchiului cerebral sau al maduvei spinarii (la populatia pediatrica). Tratamentul glioblastoamelor este in principiu paleativ, incluzand chirurgia, radioterapia si chimioterapia.

Rata supravietuirii este invers proportionala cu varsta pacientilor,
media de supravietuire a pacientilor la care s-au aplicat toate metodele de tratament existente la momentul actual (rezectie chirurgicala a tumorii, radioterapie si chimioterapie) fiind de 12 luni de la interventia chirurgicala, un procent foarte mic supravietuind intre 2 si 5 ani de la interventie. Prognosticul pacientilor cu glioblastom secundar este mai bun, insa rata de supravietuire la 5 ani este foarte redusa.


Glioblastomul multiform

Poate fi primar sau secundar.

Glioblastomul multiform primar
este cel mai frecvent si apare in general la adultii peste 50 de ani. Se manifesta in general de novo, fara existenta in antecedente a unei leziuni precursoare preexistente, prezentand un istoric scurt al simptomatologiei, in general mai mic de 3 luni.

Glioblastomul multiform secundar
apare in general la pacientii tineri, sub 45 de ani fiind derivat din leziuni cu un grad mai redus de malignitate precum astrocitomul de grad II si astrocitomul anaplazic de grad III. Timpul de progresie de la o tumora cu grad redus de malignitate la glioblastomul cu grad ridicat de malignitate este extrem de variabil, intre 1 an si 10 ani, media fiind de 4-5 ani.

Glioblastomul multiform este cea mai frecventa tumora cerebrala,
constituind 10-15% din toate tumorile cerebrale si 50-60% din totalitatea tumorilor cerebrale gliale. Are o incidenta crescuta in America de Nord si tarile dezvoltate si este localizat predominant in substanta alba a emisferelor cerebrale. Cel mai frecvent este localizat supratentorial (deasupra cortului cerebelului), glioblastomul multiform infratentorial fiind rar si aparand prin diseminarea subarahnoidiana a unui glioblastom multiform supratentorial.


Factori genetici

60-90% dintre glioblastoamele multiforme prezinta mutatii la nivelul bratului lung al cromozomului 10 (10q), fiind o mutatie relativ specifica pentru acest tip tumoral, intrucat apare foarte rar in cazul altor tumori cerebrale. Aceasta mutatie este asociata si cu o supravietuire extrem de redusa.

Mutatia genei p53,
o gena supresoare tumorala este mutatia principala identificata in cazul astrocitoamelor, fiind asociata cu glioblastomul multiform secundar.

Mutatia EGFR
(receptorului factorului de crestere al epidermului) care este implicat in proliferarea celulara este asociata cu glioblastoamele primare, aparand in 40-50% din cazuri.

Amplificatia sau supraexprimarea genei MDM2
apare la 10-15% din pacienti, fiind asociata cu un prognostic negativ.

Mutatia genei PTEN
care codifica o tirozin fosfataza, gena localizata pe banda 23 a bratului lung al cromozomului 10 determina amplificarea semnalizarii intracelulare si blocarea procesului de supresie tumorala realizat de gena p53, favorizand multiplicarea necontrolata a celulelor. Mutatia apare la 30% din glioblastoame, mai frecvent la glioblastoamele multiforme primare.


Etiologie

Factorii de risc pentru aparitia glioblastoamelor multiforme sunt: sindromul Li- Fraumeni, neurofibromatoza, astmul, bolile autoimune, expunerea la pesticide, cauciuc sintetic si formaldehida si radiatiile ionizante.

Etiologia glioblastoamelor este necunoscuta in majoritatea cauzelor, doar 5% dintre glioame fiind de cauza familiala. Asociate cu neurofibromatoza, sindromul Turcot si sindromul Li-Fraumeni sunt doar 1% dintre glioame.

Desi expunerea indelungata la radiatiile emise de telefoanele mobile a fost considerata mult timp o cauza a tumorilor cerebrale, studiile nu au ajuns la niciun rezultat, desi se considera ca utilizarea mai mult de o ora pe zi a telefoanelor mobile constituie un factor de risc semnificativ in aparitia tumorilor cerebrale. In unele tari Europene s-au impus norme pentru limitarea utilizarii telefoanelor mobile de catre copii.


Anatomopatologie

Din punct de vedere macroscopic, glioblastomul multiform este o tumora slab delimitata, de culoare cenusie care poate prezenta o arie de necroza centrala care poate ajunge sa ocupe chiar si 80% din tumora. Chistele tumorale contin lichid tulbure care rezulta din lichefierea tesutului necrotic tumoral. Se observa si focare de hemoragie intratumorala.

Microscopic
se constata prezenta celulelor polimorfe cu atipii nucleare si activitate mitotica crescuta, asociindu-se arii de tromboza vasculara si proliferare microvasculara asociate cu necroza intravasculara.


Simptomatologie

In general istoricul simptomatologiei unui pacient cu o astfel de tumora este mai scurt de trei luni, evolutia fiind rapida, mult mai rapida in cazul glioblastoamelor primare. Cel mai frecvent simptom este deficitul neurologic progresiv, manifestat cel mai frecvent prin pareza insa cel mai comun simptom raportat de catre pacienti este cefaleea. Cefaleea poate varia ca intensitate si caracter, fiind in general mai severa dimineata la trezire. Uneori, singurele anomalii observabile sunt alterarea personalitatii, schimbarile frecvente de dispozitie, scaderea capacitatii de concentrare, alterarea memoriei de scurta durata si afazia.

In fazele avansate, odata cu cresterea in volum a tumorii apare sindromul de hipertensiune intracraniana manifestata prin: varsaturi bruste, explozive, neprecedate de senzatie de greata, cefalee pulsatila, de intensitate foarte mare, ameliorata de varsaturi, tulburari de vedere si edem papilar (constatat la examenul fundului de ochi).


Examen clinic

Se pun in evidenta semnele neurologice de focar precum parezele unor nervi cranieni, alterarea starii de constienta, crizele epileptice focale si deficitele motorii la nivelul membrelor (pareza). Crizele epileptice apar la 20% dintre pacientii cu glioblastoame supratentoriale.


Teste paraclinice

Examenul de laborator poate fi normal sau cu mici modificari, neexistand aspecte sugestive pentru diagnostic.

Esentiale pentru diagnosticul tuturor tumorilor cerebrale, nu numai al glioblastoamelor sunt testele imagistice.

Pe computer-tomografie glioblastoamele apar ca mase tumorale de forma neregulata, hipodense, delimitata de o zona periferica de aspect inelar care capteaza contrastul. Sunt inconjurate de o zona de edem cerebral.

Investigatia imagistica de electie este rezonanta magnetica nucleara fara substana de contrast. Aceste leziuni prezinta hipersemnal in T1 si hiposemnal in T2, fiind inconjurate de edem. Hiposemnalul din zona centrala a tumorii este sugestiv pentru necroza tumorala, iar inelul care inconjoara zona de necroza contine celule neoplazice dense cu vase de sange de neoformatie care capteaza substanta de contrast.

Zonele care capteaza substanta de contrast corespund ariilor cu vascularizatie si celularitate crescuta.

Spectroscopia prin rezonanta magnetica
este standardul curent de investigatie pentru pacientii cu glioame cu grad inalt de malignitate aducand informatii si despre statusul metabolic al tumorii si al tesutului cerebral inconjurator. Metabolitii studiati pentru glioblastoame sunt: N-acetilaspartat, colina, creatinina, lactat si lipide.

N-acetilaspartatul
este un indicator pentru integritatea neuronala, fiind scazut in glioame, comparativ cu tesutul cerebral normal. Colina este un indicator al cresterii turn-overului membranar fiind crescut in regiunile cu hipercelularitate maligna.

Electroencefalograma
este nespecifica, putand evidentia focare epileptogene in zona tumorii.

Punctia lombara
este in general o procedura contraindicata in cazul suspiciunii unei tumori cerebrale datorita posibilitatii de herniere transtentoriala din cauza hipertensiunii intracraniene. Insa poate fi necesara in cazul in care se face diagnosticul diferential cu limfoamele, insa, in cazul glioblastoamelor, analiza lichidului cefalorahidian nu evidentiaza aspecte specifice.


Stadializarea tumorii

Stadializarea corecta si completa a glioblastoamelor nu este posibila inrucat aceste tumori nu au marginile clar definite, avand un grad foarte mare de invazivitate locala si raspandire la nivelul substantei albe compacte. La nivelul corpului calos diseminarea se face cel mai frecvent prin genunchiul sau prin corpul acestuia, cu afectarea bilaterala a lobilor frontali, a spectul computertomografic fiind de gliom in fluture. Diseminarea la nivelul spleniumului corpului calos determina afectarea bilaterala a lobilor parietali.

In cazul diseminarii la nivelul pedunculilor cerebrali, va fi afectat trunchiul cerebral in timp ce prin diseminarea la nivelul capsulei interne vor fi afectate fibrele piramidale determinand deficit motor total sau partial la nivelul membrelor.

Diseminarea prin fasciculul uncinat determina afectarea simultana a lobului frontal si temporal, gliomul putand disemina si la nivel talamic, prin LCR sau, mai rar, la nivel sistemic determinand metastaze in alte organe din afara sistemului nervos central.


Diferentele dintre glioblastomul multiform primar si cel secundar

Glioblastomul multiform primar afecteaza in general pacientii varstnici, cel mai frecvent de sex masculin, peste 55 de ani avand un istoric clinic scurt, mai mic de 3 luni cu manifestari de novo (debuteaza brusc, fara o afectare cerebrala anterioara). Pacientul nu are antecedente histopatologice evidente preexistente si nici aspecte imagistice patologice in antecedente.

Glioblastomul multiform secundar
afecteaza in genera pacienti tineri, sub 45 de ani care au antecedente histopatologice de astrocitom difuz de grad II sau astrocitom anaplazic, timpul in care se poate transforma un astrocitom difuz de grad II in glioblastom variind intre 1 an si 10 ani.

Diagnosticul diferential
al glioblastomului multiform se face cu gliomul cu grad scazut de malignitate, cavernomul cerebral, limfomul, metastaza cerebrala, abcesul cerebral, toxoplasmoza si necroza de iradiere.


Glioblastomul cu celule gigante

Este o varianta histologica a glioblastomului multiform, fiind constituit din celule gigante multinucleare sustinute de o retea abundenta de reticulina. Este asociat cu mutatia genei TP53. Reprezinta mai putin de 1% din toate tumorile cerebrale si 5% dintre glioblastoame. Apare in general la pacienti de sex masculin cu o varsta medie de 42 de ani.

Se dezvolta in general de novo, la un pacient fara antecedente histopatologice si imagistice de leziune cerebrala, avand un istoric clinic scurt si o simptomatologie similara cu cea a glioblastomului multiform.

Imagistic
se evidentiaza o tumora localizata subcortical cel mai frecvent la nivelul lobilor temporal si parietal si este obligatoriu realizarea diagnosticului diferential cu metastaza cerebrala, intrucat poate mima acest aspect la RMN si CT.

Din punct de vedere genetic a fost asociat cu mutatia genelor Tumor Protein 53 (TP53) care este prezenta in 75-90% din cazuri si cu mutatia PTEN (Phosphatase and tensin homolog) in 33% din cazuri. Prognosticul este foarte prost.


Tratament

Nu exista in prezent tratament curativ pentru glioblastom. Rata mortalitatii este foarte crescuta cu toate ca toti pacientii sunt supusi neurochirurgiei, radioterapiei si chimioterapiei.

Tratamentul standard
consta in rezectia chirurgicala cat mai completa a tumorii, asociata cu radioterapie si chimioterapie adjuvanta cu temozolomid. Pentru pacientii peste 70 de ani poate fi necesara o terapie mai blanda deoarece acestia pot avea contraindicatii pentru interventia chirurgicala, apelandu-se doar la chimioterapie si radioterapie. Radioterapia este o forma de tratament obligatorie pentru toti pacientii cu glioblastom, aceasta fiind singura metoda de tratament care a crescut semnificativ rata de supravietuire in studiile clinice, demonstrandu-se ca asocierea chimioterapiei cu radioterapia a crescut rata supravietuirii cu 4 luni, comparativ cu neurochirurgia neasociata cu celelalte 2 forme de tratament.

Media de supravietuire in urma terapiei standard este 6, 9 luni
depinzand si de varsta pacientului si de comorbiditati.

Citostaticele
folosite in cadrul chimioterapiei adjuvante sunt temozolomid, carmustin, cisplatin, erlotinib si gefitinib.

Terapia medicamentoasa
care se adauga chimioterapiei si radioterapiei are un scop strict simptomatic, constand in prevenirea crizelor epileptice prin utilizarea anticonvulsivantelor (cel mai frecvent carbamazepina si fenitoina).

Edemul cerebral este tratat cu corticosteroizi si manitol.


Evolutie si prognostic

Dupa interventia chirurgicala pacientul va fi supus timp de 24 de ore unui tratament antibiotic, la 3 zile post-interventie refacandu-se testele imagistice pentru a se evidentia gradul de excizie chirurgicala a tumorii. Postoperator va fi mentinut tratamentul cu anticonvulsivante, iar doza de steroizi va fi redusa gradat.

Rata de mortalitate a procedurii neurochirurgicale este 1-2%, 40% dintre pacienti prezentand deficite neurologice postoperator, 30% neprezentand imbunatatirea postoperatorie a starii neurologice, in timp ce pentru 25% din pacienti deficitele neurologice sunt atenuate postoperator.

Glioblastoamele sunt printre cele mai agresive tumori maligne. Un studiu clinic realizat pe 279 de pacienti cu glioblastom evidentiaza faptul ca doar 5 pacienti au supravietuit mai mult de 3 ani in urma tratamentului agresiv.

Supravietuirea pacientilor depinde de mai multi parametri precum varsta tanara, indexul Karnofsky crescut (determina capacitatea pacientilor cu neoplazie de a-si indeplini activitatile zilnice) fiind direct proportionala cu gradul de rezecabilitate chirurgicala a tumorii.

Pentru viitor se preconizeaza aparitia terapiei genice prin manipularea genetica a genelor mutante responsabile de aparitia glioblastoamelor. Momentan este extrem de importanta introducerea pacientilor in studii randomizate pentru a se putea gasi cea mai eficienta metoda terapeutica de crestere a supravietuirii.

Publicat la 03-07-2014 | Vizite: 841 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.