Cancer de piele non-melanom

Autor: Niță Ilinca , publicat la 02-07-2014

Cancer de piele non-melanom

Cancerul de piele (înmulțirea excesivă a celulelor pielii) apare în mod obișnuit pe porțiunile de piele expuse la soare. Există trei categorii principale de cancer de piele:

  • carcinom bazocelular
  • carcinom scuamos
  • melanom


Primele două forme au o evoluție lentă și sunt tratabile la majoritatea pacienților, în special dacă sunt depistate din timp. În schimb, melanomul este cea mai gravă formă, întrucât afectează straturile profunde ale pielii și prezintă cel mai mare potențial de extindere la alte țesuturi ale corpului.


Cancerul de piele nemelanomatos este cea mai frecventă afecțiune malignă la nivel mondial. Numărul de cazuri anuale cu această patologie este mai mare decât numărul de cazuri de cancer pulmonar, de sân, de colon și prostată la un loc. Organizația Mondială a Sănătății estimează că anual sunt diagnosticate 2-3 milioane de cazuri noi de cancer de piele, iar unul din 3 diagnostice de afecțiune malignă reprezintă un cancer de piele. Fiind o patologie atât de frecventă, dar și foarte tratabilă, este frecvent omisă din rapoartele statistice privind malignitățile umane.


Există mai multe tipuri de cancer de piele, dintre care melanomul malign reprezintă sub 5%. Totuși, din cauza evoluției particulare a acestui tip de cancer și a agresivității crescute, este diferențiat de celelalte tumori maligne cutanate. Mai există numeroase alte tipuri de malignități care pot apărea la nivel cutanat, cu o frecvență foarte rară și caracteristici aparte – cum sunt, de exemplu, limfoamele cutanate. Însă, cele mai frecvente cancere de piele sunt carcinoamele cutanate, cu variantele:

  • Carcinom bazocelular – alcătuiesc circa 75% din neoplasmele cutanate
  • Carcinom scuamocelular – răspunzătoare pentru aproximativ 20% din cancerele de piele


Cancerul de piele nemelanomatos afectează stratul superficial al pielii (se dezvoltă din epidermă) și are evoluție lentă. Apariția acestuia este legată de expunerea la razele UV ale soarelui sau ale aparatelor de bronzat artificial (solare).


Cancerul de piele se manifestă ca o leziune cutanată care nu se vindecă – o tumefacție roșiatică sau de culoarea pielii, o porțiune depigmentată și rugoasă, prezentând scuame și cruste. Apare mai frecvent pe regiunile expuse la soare (față, gât, mâini). Diagnosticul de certitudine se realizează prin evaluarea microscopică a unei porțiuni din leziunea cutanată.


Cancerul de piele non-melanom este vindecabil, cu o rată de vindecare de peste 90% în cazul carcinomului bazocelular și 70-90% în cazul subtipului scuamocelular. Practic, tratamentul este curativ în toate cazurile în care tumora nu s-a extins în alte zone. Totuși, este imperioasă prezentarea la medic în cazul apariției unei leziuni suspecte, pentru a evita sechelele inestetice care pot urma tratamentului tardiv. [1, 2]



Cauze și factori de risc

Nu se cunoaște o cauză propriu-zisă pentru cancer de piele non-melanom. Un neoplasm apare atunci când în unele celule se acumulează mutații ale codului genetic (ADN), care afectează oncogenele și genele de supresie tumorală. Aceste modificări cauzează creșterea necontrolată, anarhică și autonomia celulelor canceroase față de țesutul de origine. Deși nu se cunosc toate genele alterate în carcinoamele cutanate, gena PTCH este incriminată în carcinomul bazocelular și gena TP53 este frecvent modificată în cazul carcinomului scuamocelular.


Pielea este alcătuită din 3 straturi care, de la suprafață spre profunzime, sunt:

  • epidermul
  • dermul
  • hipodermul.

Epidermul, locul de origine al carcinoamelor cutanate, este alcătuit din mai multe straturi:

  • Stratul cornos
  • Stratul lucid
  • Stratul granulos
  • Stratul spinos
  • Stratul bazal

Cancerul scuamocelular se dezvoltă din celulele stratului cel mai superficial, iar cel bazocelular își are originea în stratul bazal.


Principalul factor de risc pentru cancerul de piele este expunerea prelungită și/ sau repetată la radiații ultraviolete și arsurile subsecvente. Acest lucru poate apărea în contextul expunerii la radiațiile soarelui sau la radiații UV artificiale, la solar. Riscul este considerabil mai mare la persoanele cu pielea deschisă la culoare, deoarece pielea lor produce mai puțină melanină, pigment care are un rol protectiv. Expunerea excesivă la radiațiile UV poate avea loc chiar cu ani sau decade în urmă; există studii care au legat apariția carcinoamelor cutanate de expunerea solară marcată în copilărie. Bronzatul progresiv, fără ca pielea să se ardă, poartă un risc mai scăzut, dar, datorită expunerii prelungite la soare, tot crește șansa de a dezvolta cancer de piele nemelanomatos.

 

Keratoza actinică (sau solară) este un tip de afecțiune cutanată pre-malignă, datorată expunerii prelungite la radiații UV. Aceasta se prezintă ca leziuni mai mici de 1 cm, rozii sau de culoarea pielii, cu un aspect rugos și celule descuamate la suprafață. Acestea apar mai des pe zonele expuse la soare – mâini, față, urechi, la persoanele de vârsta a doua. Deși uneori evoluția acestor leziuni este spre vindecare spontană, ele se pot transforma în formațiuni maligne de tip carcinom.


Atunci când pielea este expusă la radiațiile ultraviolete, prezența anumitor leziuni ne-canceroase crește riscul de a dezvolta o tumoră. Acestea includ cicatrici vechi, ulcerații sau afecțiuni inflamatorii.


Infecția cu virusul papilloma uman (HPV) a fost legată și ea de apariția cancerului de piele non-melanom. Legătura este mai bine dovedită în cazul serotipurilor care afectează regiunea genito-anală, legate de apariția carcinomului scuamocelular in situ (boala Bowden). Aceasta este prima manifestare a carcinomului scuamos, în care celulele maligne nu au invadat niciun alt strat al pielii.


Radioterapia externă, utilizată pentru tratamentul altor forme de cancer, crește riscul de a dezvolta o tumoră malignă a pielii.


Fumatul este un factor de risc pentru apariția carcinomului scuamos, la nivelul buzelor. Nu a fost dovedită vreo corelație între acest obicei și carcinomul bazocelular.


Pacienții care au avut deja o tumoră cutanată de tip non-melanom au un risc de 10 ori mai mare pentru a dezvolta din nou această patologie. Mai mult, se pare că aceștia sunt mai predispuși și în privința altor tipuri de cancer, deși nu se cunoaște exact motivul pentru această legătură cauzală.


Alți factori care cresc riscul de a face un cancer de piele sunt:

  • Pielea deschisă la culoare, care se arde cu ușurință; părul blond sau roșcat și ochii deschiși la culoare
  • Prezența pe piele a alunițelor sau pistruilor în număr mare
  • Expunerea profesională la substanțe toxice precum: arsenic, cărbune, smoală, parafină, uleiuri minerale
  • Situații de imunitate scăzută: infecția cu HIV, corticoterapie în urma unui transplant, boli inflamatorii cronice (artrită reumatoidă, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragică)
  • Alte boli de piele: psoriasis sau dermatită atopică (când sunt tratate cu lumină ultravioletă), xeroderma pigmentosum (afecțiune genetică în care pielea are o capacitate de apărare foarte redusă; este necesară evitarea completă a expunerii la soare) [1, 3, 4]



Semne și simptome

Aspectul unui cancer de piele poate fi dificil de diferențiat de alte leziuni la acest nivel și destul de ușor de neglijat de către pacient, mai ales dacă leziunea nu afectează fața. De aceea, este indicat ca un pacient care remarcă orice modificare suspectă la nivelul pielii să se prezinte la medic. Pot fi semne ale malignității:

  • O leziune (pierdere de substanță) cu marginile neregulate, care nu se vindecă în interval de 4 săptămâni
  • O zonă tumefiată, de culoare roșiatică
  • O zonă tumefiată, de culoare alb-ceroasă, cu aspect „perlat” și uneori, cu vase de sânge fine la suprafață
  • O zonă depigmentată, rugoasă sau o pată de culoare maronie
  • O leziune rugoasă, care prezintă descuamare și sângerare și care nu se vindecă [3, 6]



Diagnostic

Clinic

Anamneza sugestivă este reprezentată de un pacient cu o leziune într-o zonă expusă la soare, care sângerează ocazional și nu se vindecă de cel puțin o lună. De obicei, se poate releva expunerea la soare în antecedente, fie în scop recreațional, fie profesional (salvamar, lucrător în construcții). Leziunea se poate dezvolta în mai multe luni sau chiar ani până să ajungă la o dimensiune de 1-2 cm, când pacientul o remarcă.


Caracteristicele macroscopice ale carcinomului bazocelular sunt:

  • Papulă cu aspect ceros, perlat
  • Eroziune sau ulcerație, de obicei centrală
  • Marginile leziunii sunt reliefate, cu aspect translucid
  • Sângerare la traumatizare; leziunile de dimensiuni mai mari prezintă cruste
  • Telangiectazii prezente pe suprafața leziunii
  • Creștere lentă (durează peste 1 an pentru ca leziunea să atingă 0,5 cm)
  • Nepruriginoase
  • Apar cel mai frecvent la nivelul feței, capului, gâtului, mâinilor și umerilor


Caracteristicele carcinomului scuamocelular sunt:

  • Papulă, placă sau nodul, de culoarea pielii sau rozie, cu consistență fermă
  • Margini neregulate, cu aspect „cărnos”, care sângerează cu ușurință
  • Baza eritematoasă se poate eleva; uneori, la suprafața leziunii se poate dezvolta și un corn cutanat [5, 7]

 

Paraclinic

Biopsia cutanată

Principalul instrument de diagnostic al cancerului de piele este biopsia cutanată – prin diverse tehnici, se prelevă o mostră din țesutul suspect, pentru a fi analizată la microscop și a confirma natura sa malignă. Există mai multe tipuri de biopsie care se poate realiza pentru a diagnostica o malignitate a pielii:

  • Biopsia prin grataj sau răzuire („shave biopsy”): cu ajutorul unei lame, se recoltează stratul celular superior al leziunii suspecte.
  • Puncția-biopsie („punch biopsy”): folosind o lamă de formă circulară, cu diametrul de câțiva milimetri, se recoltează un fragment de țesut. Se reglează diametrul și profunzimea până la care va pătrunde lama, iar aceasta va înțepa pielea și va preleva țesutul necesar.
  • Biopsia incizională: o porțiune din pielea afectată este rezecată, folosind o bisturiul.
  • Biopsia excizională: în acest caz, diagnosticul este subsecvent tratamentului. Se elimină întreaga zonă de piele suspectă, împreună cu o limită de țesut sănătos din jurul său. Țesutul excizat este apoi trimis la anatomo-patolog pentru a confirma diagnosticul.


Rar, atunci când cancerul este avansat, poate exista suspiciunea că acesta a diseminat în nodulii limfatici din vecinătate. În acest caz, o biopsie cu ac fin din ganglioni poate fi indicată pentru a confirma suspiciunea clinică.


Histologie
Examinarea microscopică a mostrelor de țesut diferențiază leziunile benigne de cele maligne și încadrează tumora într-un subtip, în funcție de celulele de la care a pornit proliferarea anormală. Identificarea tipului de carcinom, cât și o eventuală variantă atipică a acestuia, ajută la alegerea conduitei terapeutice cu maxim de eficiență.


Carcinomul bazocelular are următoarele caracteristici microscopice:

  • Celule bine diferențiate, similare celor normale din stratul bazal
  • Nuclei mari, hipercromatici, cu raport crescut nucleu/ citoplasmă
  • Puține figuri mitotice
  • Aranjarea celulelor periferice în palisadă, uneori prezentând un aspect pseudochistic
  • Stroma peritumorală poate fi bogată în mucină


Există mai multe variante de carcinom bazocelular, împărțite în două categorii mari:

  • Carcinoame diferențiate: nodulare (cel mai frecvent subtip), keratozice, cu diferențiere sebacee, adenoide
  • Carcinoame nediferențiate: pigmentare, superficiale, sclerozante, infiltrative


Carcinomul scuamocelular in situ (boala Bowden) este caracterizat histologic prin:

  • Keratinocite puțin maturizate, cu nuclei hipercromatici și aspect pleomorf, care înlocuiesc epidermul pe întreaga sa grosime
  • Numeroase mitoze tipice și atipice, celule apoptozice și diskeratozice
  • Pierderea stratului granulos
  • Afectarea foliculului pilos


Carcinomul scuamocelular se diferențiază de leziunea in situ prin extensia celulelor tumorale în derm, cu prezența reacției stromale. În cazul carcinoamelor slab diferențiate, protruzia se face sub formă franjurată, iar în cazul subtipurilor bine diferențiate, spiculii sunt lați, cu margini netede (motiv pentru care biopsia prin grataj este insuficientă).

 

Carcinomul scuamocelular are mai multe variante:

  • Carcinomul verucos, asociat cu infecția cu HPV
  • Carcinomul condilomatos (asociat cu negii genitali) și cel acantolitic
  • Carcinomul sarcomatoid (cu celule în fus)
  • Keratoacantomul
  • Subtipuri rare: carcinom de tip limfoepiteliom, carcinom adenoscuamos, cu celule clare, pigmentat, papilar, desmoplastic [7, 8]



Stadializarea TNM pentru cancer de piele non-melanom

Stadializarea TNM realizează o evaluare a extensiei tumorale, pe baza unor criterii standardizate. Sunt examinate: dimensiunea tumorii și extensia în țesutul din jur (T), diseminarea în nodulii limfatici (N) și metastazarea la distanță – fie organe interne sau noduli limfatici din alte regiuni (M). Combinând „scorurile” obținute la fiecare din aceste categorii, tumora poate fi încadrată într-un anumit stadiu, notat de la 0 la IV. Această evaluare a tumorii este de ajutor la formularea tratamentului optim și prognosticului.


În cazul carcinoamelor cutanate (cu excepția celor localizate la pleoapă), stadializarea TNM este:

 

• T
TX: tumora de origine nu poate fi evaluată
T0: nu exista dovada unei tumori de origine
Tis: carcinom in situ
T1: tumora are axul cel mai lung de maximum 2 cm și doar o trăsătură de risc înalt
T2: tumora are mai mult de 2 cm, pe axul cel mai lung sau are două trăsături, sau mai multe, de risc înalt
T3: tumora a invadat oasele faciale (maxilare, mandibula, oasele orbitei, etc)
T4: tumora a invadat baza craniului sau alte oase ale corpului

Trăsături care sugerează un risc înalt
:

  • Grosimea tumorii este de peste 2 mm
  • Tumora e invadat dermul profund sau hipodermul
  • Tumora se dezvoltă pe o ureche sau pe buză, în regiunea fără păr
  • Celulele tumorale sunt slab diferențiate sau nediferențiate
  • Este prezentă invazia perineurală

• N
NX: nu pot fi evaluați ganglionii limfatici
N0: nu există dovada afectării ganglionilor limfatici
N1: este afectat un ganglion limfatic, cu un diametru de maxim 3 cm, situat în aceeași jumătate a corpului ca și tumora
N2a: este afectat un ganglion limfatic, cu un diametru de 3-6 cm, situat în aceeași jumătate a corpului ca și tumora
N2b: sunt afectați mai mulți ganglioni limfatici, cu diametrul maximum de 6 cm, pe aceeași parte a corpului ca și tumora
N2c: sunt afectați unul sau mai mulți ganglioni limfatici, pe partea controlaterală tumorii, cu diametrul de maximum 6 cm
N3: este afectat un ganglion limfatic, cu dimensiunea mai mare de 6 cm

• M
M0: nu există dovada metastazării la distanță
M1: sunt prezente metastazele la distanță

Stadiile TNM pentru cancer de piele non-melanom sunt:

0: Tis, N0, M0
I: T1, N0, M0
II: T2, N0, M0
III: T3, N0, M0
T1-T3, N1, M0
IV: T1-T3, N2, M0
     T4, orice N, M0
     Orice T, N3, M0
     Orice T, orice N, M1


Datorită evoluției diferite, există criterii de stadializare diferite pentru carcinoamele localizate pe una din pleoape:
• T
TX, T0, Tis: similare carcinoamelor cu alte localizări
T1: tumora are maximum 5 mm, pe axul cel mai lung și nu invadează marginea pleoapei sau tarsul
T2a: tumora măsoară maximum 5-10 mm, sau invadează marginea pleoapei sau tarsul
T2b: tumora măsoară 10-20 mm sau afectează pleoapa pe întreaga sa grosime
T3a: tumora este mai mare de 20 mm sau invadează structurile vecine oculare sau orbitale sau există invazie perineurală
T3b: pentru a fi rezecată, tumora necesită enucleere, exenterație oculară sau rezecție osoasă
T4: tumora nu este rezecabilă, datorită invaziei extensive în ochi, orbită, structurile craniofaciale sau creier

 

• N
NX: nu pot fi evaluați nodulii limfatici vecini
cN0: evaluarea clinică sau imagistică nu demonstrează existența diseminării la nodulii limfatici
pN0: evaluarea prin biopsie a nodulilor limfatici nu demonstrează existența diseminării tumorale
N1: există metastaze în nodulii limfatici


• M: similar carcinoamelor cu alte localizări


Stadiile TNM pentru carcinoamele cutanate localizate la pleoape sunt:

  • 0: Tis, N0, M0
  • IA: T1, N0, M0
  • IB: T2a, N0, M0
  • IC: T2b, N0, M0
  • II: T3a, N0, M0
  • IIIA: T2b, N0, M0
  • IIIB: orice T, N1, M0
  • IIIC: T4, orice N, orice M
  • IV: orice T, orice N, M1 [4, 6]



Tratament

În funcție de tipul de tumoră și extensia sa, specialiștii care tratează cazul (medicul oncolog, dermatolog, chirurg) pot opta pentru mai multe tipuri de tratament. În cele mai multe cazuri, carcinomul nu este avansat și excizia sa chirurgicală este simplă și curativă, realizându-se sub anestezie locală. Chimioterapia locală s-a dovedit și ea foarte eficientă în tratamentul carcinoamelor superficiale. În rare cazuri, atunci când cancerul este într-un stadiu mai avansat, pot fi necesare și radioterapia sau chimioterapia sistemică.

Intervenția chirurgicală

Există mai multe modalități de a îndepărta o leziune canceroasă; alegerea celei potrivite se realizează în funcție de extensia cancerului, posibilitățile tehnice și dorința pacientului. Acestea includ:

  • Excizia simplă – utilizând un bisturiu, se excizează leziunea tumorală și o margine de țesut sănătos din jurul său; țesutul este apoi suturat. Este o operație cu risc mic, ce se realizează cu anestezie locală.
  • Intervenția Mohs – această tehnică specială implică eliminarea strat după strat a țesutului tumoral, cu confirmarea microscopică după fiecare excizie. Aceste operațiuni pot dura ore, dar rezultatul este conservarea unei proporții mai mari a țesutului sănătos, cu rezultate estetice mai bune.
  • Chiuretaj și electrodesicare – implică „răzuirea” leziunii cu o chiuretă, urmată de cauterizarea zonei și eliminarea restului de celule tumorale, folosind o ansă electrificată.
  • Ablația cu laser – folosind laserul cu dioxid de carbon, leziunile sunt îndepărtate, cu chiuretaj sau fără. Deși se consideră că lasă cicatrici mai estetice, siguranța acestei tehnici în cancerul de piele este insuficient studiată, iar rata de recuerență variabilă.

 

Terapia medicamentoasă locală

Chimioterapia sub formă de gel sau unguent are o eficiență crescută în tratamentul keratozei actinice și a carcinoamelor cutanate superficiale și de dimensiuni mici. Drogul chimioterapic utilizat este 5-fluorouracil; se aplică de 1-2 ori pe zi, timp de câteva săptămâni. Este recomandat în cazul leziunilor cu diametrul mai mic de 2 cm, limitate la straturile superficiale, care nu sunt localizate în zona feței.


Studii recente arată eficiența similară a unui gel ce are drept substanță activă imiquimod. Acesta nu este un chimioterapic, ci un stimulator al sistemului imun, astfel încât celulele canceroase sunt eliminate prin mecanisme proprii organismului.

Terapia fotodinamică

Acest tip de terapie utilizează o substanță care se concentrează în celulele canceroase (acid 5-aminolevulinic) și este activată de expunerea la o sursă de lumină. Se utilizează diferite lungimi de undă pentru a fotoexcita această substanță, iar rezultatul este o energie locală foarte crescută, cu producerea de radicali liberi de oxigen, cu distrucția țesutului canceros. Este utilizată în tratamentul keratozei actinice, cu rezultate bune. În cazul carcinoamelor cutanate, terpia fotodinamică este puțin eficientă, cu o rată de recurență mare.

Crioterapia

Aplicarea de azot lichid pe suprafața leziunii tumorale îngheață celulele și le distruge. Vindecarea completă are loc în 1-2 luni, și pot rezulta depigmentări. Această terapie este mai des folosită în cazul leziunilor pre-canceroase și a tumorilor de dimensiuni foarte mici.

Radioterapia

Radioterapia concentrează fascicule de radiații cu energie mare pe zonele afectate de un neoplasm, pentru a distruge celulele tumorale. În cazul cancerelor de piele, este mai des utilizată radioterapia cu fascicul de electroni, care nu penetrează mai profund decât pielea, limitând efectele adverse asupra țesuturilor și organelor subiacente. Indicațiile radioterapiei pot fi:

  • Cancerul acoperă o regiune mare
  • Cancerul este localizat într-o regiune greu operabilă
  • Rezultatul unei intervenții chirurgicale ar fi inestetic
  • Intervenția chirurgicală este refuzată de către pacient
  • Cu scop adjuvant, după intervenția chirurgicală, pentru a elimina eventualele celule tumorale restante (când cancerul este extins)
  • În cancerele cutanate cu atingere a ganglionilor limfatici
  • Cu rol paliativ, pentru a întârzia extensia tumorală, atunci când cancerul este prea avansat pentru a fi vindecat

 

Chimioterapia sistemică

Chimioterapia sistemică (cu administrare orală sau intravenoasă) este rar utilizată în cancerul de piele non-melanom. Indicația sa este reprezentată de neoplasmele cu diseminare sistemică. Se utilizează agenți medicamentoși precum cisplatin, 5-fluorouracil, doxorubicin. Efectele adverse ale chimioterapiei sistemice sunt frecvente și severe și includ greață, vărsături, diaree, pierderea părului, anorexie, scădere în greutate, predispoziția la infecții și hemoragii. [4, 7]



Recomandări

Deoarece expunerea excesivă la radiații UV este principala cauză pentru apariția cancerului de piele, prevenția acestora este posibilă într-o mare măsură. Academia americană de dermatologie a formulat o serie de recomandări în acest sens. Este deosebit de importantă aplicarea metodelor de protecție împotriva soarelui la persoane de orice vârstă, dar în special la copii, deoarece multe cancere de piele sunt legate de expunerea excesivă la soare înainte de vârsta de 18 ani. Recomandările de protecție solară includ:

  • Îmbrăcămintea care acoperă cât mai mult din piele, inclusiv pălărie și ochelari de soare
  • Folosirea cremelor de protecție solară cu spectru larg, ce blochează razele UVA și UVB, cu minim 15 FPS și reaplicarea lor o dată la două ore
  • Folosirea unui balsam de buze cu FPS minim 15
  • Folosirea cremelor de protecție solară care conțin unul sau mai multe din ingredientele eficiente: benzofenone (oxybenzone), cinnamates, solisobenzone, salicilați, avobenzone
  • Folosirea cremelor de protecție solară cu oxid de zinc sau dioxid de titaniu, în cazul persoanelor cu pielea sensibilă
  • Evitarea suprafețelor care reflectă radiațiile UV (apă, zăpadă, nisip) sau intensificarea metodelor de protecție
  • Evitarea bronzului artificial la solar [9]

Cancerul de piele (inmultirea excesiva a celulelor pielii) apare in mod obisnuit pe portiunile de piele expuse la soare. Exista trei categorii principale de cancer de piele:

  • carcinom bazocelular
  • carcinom scuamos
  • melanom


Primele doua forme au o evolutie lenta si sunt tratabile la majoritatea pacientilor, in special daca sunt depistate din timp. In schimb, melanomul este cea mai grava forma, intrucat afecteaza straturile profunde ale pielii si prezinta cel mai mare potential de extindere la alte tesuturi ale corpului.


Cancerul de piele nemelanomatos este cea mai frecventa afectiune maligna la nivel mondial. Numarul de cazuri anuale cu aceasta patologie este mai mare decat numarul de cazuri de cancer pulmonar, de san, de colon si prostata la un loc. Organizatia Mondiala a Sanatatii estimeaza ca anual sunt diagnosticate 2-3 milioane de cazuri noi de cancer de piele, iar unul din 3 diagnostice de afectiune maligna reprezinta un cancer de piele. Fiind o patologie atat de frecventa, dar si foarte tratabila, este frecvent omisa din rapoartele statistice privind malignitatile umane.


Exista mai multe tipuri de cancer de piele, dintre care melanomul malign reprezinta sub 5%. Totusi, din cauza evolutiei particulare a acestui tip de cancer si a agresivitatii crescute, este diferentiat de celelalte tumori maligne cutanate. Mai exista numeroase alte tipuri de malignitati care pot aparea la nivel cutanat, cu o frecventa foarte rara si caracteristici aparte – cum sunt, de exemplu, limfoamele cutanate. Insa, cele mai frecvente cancere de piele sunt carcinoamele cutanate, cu variantele:

  • Carcinom bazocelular – alcatuiesc circa 75% din neoplasmele cutanate
  • Carcinom scuamocelular – raspunzatoare pentru aproximativ 20% din cancerele de piele


Cancerul de piele nemelanomatos afecteaza stratul superficial al pielii (se dezvolta din epiderma) si are evolutie lenta. Aparitia acestuia este legata de expunerea la razele UV ale soarelui sau ale aparatelor de bronzat artificial (solare).


Cancerul de piele se manifesta ca o leziune cutanata care nu se vindeca – o tumefactie rosiatica sau de culoarea pielii, o portiune depigmentata si rugoasa, prezentand scuame si cruste. Apare mai frecvent pe regiunile expuse la soare (fata, gat, maini). Diagnosticul de certitudine se realizeaza prin evaluarea microscopica a unei portiuni din leziunea cutanata.


Cancerul de piele non-melanom este vindecabil, cu o rata de vindecare de peste 90% in cazul carcinomului bazocelular si 70-90% in cazul subtipului scuamocelular. Practic, tratamentul este curativ in toate cazurile in care tumora nu s-a extins in alte zone. Totusi, este imperioasa prezentarea la medic in cazul aparitiei unei leziuni suspecte, pentru a evita sechelele inestetice care pot urma tratamentului tardiv. [1, 2]



Cauze si factori de risc

Nu se cunoaste o cauza propriu-zisa pentru cancer de piele non-melanom. Un neoplasm apare atunci cand in unele celule se acumuleaza mutatii ale codului genetic (ADN), care afecteaza oncogenele si genele de supresie tumorala. Aceste modificari cauzeaza cresterea necontrolata, anarhica si autonomia celulelor canceroase fata de tesutul de origine. Desi nu se cunosc toate genele alterate in carcinoamele cutanate, gena PTCH este incriminata in carcinomul bazocelular si gena TP53 este frecvent modificata in cazul carcinomului scuamocelular.


Pielea este alcatuita din 3 straturi care, de la suprafata spre profunzime, sunt:

  • epidermul
  • dermul
  • hipodermul.

Epidermul, locul de origine al carcinoamelor cutanate, este alcatuit din mai multe straturi:

  • Stratul cornos
  • Stratul lucid
  • Stratul granulos
  • Stratul spinos
  • Stratul bazal

Cancerul scuamocelular se dezvolta din celulele stratului cel mai superficial, iar cel bazocelular isi are originea in stratul bazal.


Principalul factor de risc pentru cancerul de piele este expunerea prelungita si/ sau repetata la radiatii ultraviolete si arsurile subsecvente. Acest lucru poate aparea in contextul expunerii la radiatiile soarelui sau la radiatii UV artificiale, la solar. Riscul este considerabil mai mare la persoanele cu pielea deschisa la culoare, deoarece pielea lor produce mai putina melanina, pigment care are un rol protectiv. Expunerea excesiva la radiatiile UV poate avea loc chiar cu ani sau decade in urma; exista studii care au legat aparitia carcinoamelor cutanate de expunerea solara marcata in copilarie. Bronzatul progresiv, fara ca pielea sa se arda, poarta un risc mai scazut, dar, datorita expunerii prelungite la soare, tot creste sansa de a dezvolta cancer de piele nemelanomatos.

 

Keratoza actinica (sau solara) este un tip de afectiune cutanata pre-maligna, datorata expunerii prelungite la radiatii UV. Aceasta se prezinta ca leziuni mai mici de 1 cm, rozii sau de culoarea pielii, cu un aspect rugos si celule descuamate la suprafata. Acestea apar mai des pe zonele expuse la soare – maini, fata, urechi, la persoanele de varsta a doua. Desi uneori evolutia acestor leziuni este spre vindecare spontana, ele se pot transforma in formatiuni maligne de tip carcinom.


Atunci cand pielea este expusa la radiatiile ultraviolete, prezenta anumitor leziuni ne-canceroase creste riscul de a dezvolta o tumora. Acestea includ cicatrici vechi, ulceratii sau afectiuni inflamatorii.


Infectia cu virusul papilloma uman (HPV) a fost legata si ea de aparitia cancerului de piele non-melanom. Legatura este mai bine dovedita in cazul serotipurilor care afecteaza regiunea genito-anala, legate de aparitia carcinomului scuamocelular in situ (boala Bowden). Aceasta este prima manifestare a carcinomului scuamos, in care celulele maligne nu au invadat niciun alt strat al pielii.


Radioterapia externa, utilizata pentru tratamentul altor forme de cancer, creste riscul de a dezvolta o tumora maligna a pielii.


Fumatul este un factor de risc pentru aparitia carcinomului scuamos, la nivelul buzelor. Nu a fost dovedita vreo corelatie intre acest obicei si carcinomul bazocelular.


Pacientii care au avut deja o tumora cutanata de tip non-melanom au un risc de 10 ori mai mare pentru a dezvolta din nou aceasta patologie. Mai mult, se pare ca acestia sunt mai predispusi si in privinta altor tipuri de cancer, desi nu se cunoaste exact motivul pentru aceasta legatura cauzala.


Alti factori care cresc riscul de a face un cancer de piele sunt:

  • Pielea deschisa la culoare, care se arde cu usurinta; parul blond sau roscat si ochii deschisi la culoare
  • Prezenta pe piele a alunitelor sau pistruilor in numar mare
  • Expunerea profesionala la substante toxice precum: arsenic, carbune, smoala, parafina, uleiuri minerale
  • Situatii de imunitate scazuta: infectia cu HIV, corticoterapie in urma unui transplant, boli inflamatorii cronice (artrita reumatoida, boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica)
  • Alte boli de piele: psoriasis sau dermatita atopica (cand sunt tratate cu lumina ultravioleta), xeroderma pigmentosum (afectiune genetica in care pielea are o capacitate de aparare foarte redusa; este necesara evitarea completa a expunerii la soare) [1, 3, 4]



Semne si simptome

Aspectul unui cancer de piele poate fi dificil de diferentiat de alte leziuni la acest nivel si destul de usor de neglijat de catre pacient, mai ales daca leziunea nu afecteaza fata. De aceea, este indicat ca un pacient care remarca orice modificare suspecta la nivelul pielii sa se prezinte la medic. Pot fi semne ale malignitatii:

  • O leziune (pierdere de substanta) cu marginile neregulate, care nu se vindeca in interval de 4 saptamani
  • O zona tumefiata, de culoare rosiatica
  • O zona tumefiata, de culoare alb-ceroasa, cu aspect „perlat” si uneori, cu vase de sange fine la suprafata
  • O zona depigmentata, rugoasa sau o pata de culoare maronie
  • O leziune rugoasa, care prezinta descuamare si sangerare si care nu se vindeca [3, 6]



Diagnostic

Clinic

Anamneza sugestiva este reprezentata de un pacient cu o leziune intr-o zona expusa la soare, care sangereaza ocazional si nu se vindeca de cel putin o luna. De obicei, se poate releva expunerea la soare in antecedente, fie in scop recreational, fie profesional (salvamar, lucrator in constructii). Leziunea se poate dezvolta in mai multe luni sau chiar ani pana sa ajunga la o dimensiune de 1-2 cm, cand pacientul o remarca.


Caracteristicele macroscopice ale carcinomului bazocelular sunt:

  • Papula cu aspect ceros, perlat
  • Eroziune sau ulceratie, de obicei centrala
  • Marginile leziunii sunt reliefate, cu aspect translucid
  • Sangerare la traumatizare; leziunile de dimensiuni mai mari prezinta cruste
  • Telangiectazii prezente pe suprafata leziunii
  • Crestere lenta (dureaza peste 1 an pentru ca leziunea sa atinga 0,5 cm)
  • Nepruriginoase
  • Apar cel mai frecvent la nivelul fetei, capului, gatului, mainilor si umerilor


Caracteristicele carcinomului scuamocelular sunt:

  • Papula, placa sau nodul, de culoarea pielii sau rozie, cu consistenta ferma
  • Margini neregulate, cu aspect „carnos”, care sangereaza cu usurinta
  • Baza eritematoasa se poate eleva; uneori, la suprafata leziunii se poate dezvolta si un corn cutanat [5, 7]

 

Paraclinic

Biopsia cutanata

Principalul instrument de diagnostic al cancerului de piele este biopsia cutanata – prin diverse tehnici, se preleva o mostra din tesutul suspect, pentru a fi analizata la microscop si a confirma natura sa maligna. Exista mai multe tipuri de biopsie care se poate realiza pentru a diagnostica o malignitate a pielii:

  • Biopsia prin grataj sau razuire („shave biopsy”): cu ajutorul unei lame, se recolteaza stratul celular superior al leziunii suspecte.
  • Punctia-biopsie („punch biopsy”): folosind o lama de forma circulara, cu diametrul de cativa milimetri, se recolteaza un fragment de tesut. Se regleaza diametrul si profunzimea pana la care va patrunde lama, iar aceasta va intepa pielea si va preleva tesutul necesar.
  • Biopsia incizionala: o portiune din pielea afectata este rezecata, folosind o bisturiul.
  • Biopsia excizionala: in acest caz, diagnosticul este subsecvent tratamentului. Se elimina intreaga zona de piele suspecta, impreuna cu o limita de tesut sanatos din jurul sau. Tesutul excizat este apoi trimis la anatomo-patolog pentru a confirma diagnosticul.


Rar, atunci cand cancerul este avansat, poate exista suspiciunea ca acesta a diseminat in nodulii limfatici din vecinatate. In acest caz, o biopsie cu ac fin din ganglioni poate fi indicata pentru a confirma suspiciunea clinica.


Histologie
Examinarea microscopica a mostrelor de tesut diferentiaza leziunile benigne de cele maligne si incadreaza tumora intr-un subtip, in functie de celulele de la care a pornit proliferarea anormala. Identificarea tipului de carcinom, cat si o eventuala varianta atipica a acestuia, ajuta la alegerea conduitei terapeutice cu maxim de eficienta.


Carcinomul bazocelular are urmatoarele caracteristici microscopice:

  • Celule bine diferentiate, similare celor normale din stratul bazal
  • Nuclei mari, hipercromatici, cu raport crescut nucleu/ citoplasma
  • Putine figuri mitotice
  • Aranjarea celulelor periferice in palisada, uneori prezentand un aspect pseudochistic
  • Stroma peritumorala poate fi bogata in mucina


Exista mai multe variante de carcinom bazocelular, impartite in doua categorii mari:

  • Carcinoame diferentiate: nodulare (cel mai frecvent subtip), keratozice, cu diferentiere sebacee, adenoide
  • Carcinoame nediferentiate: pigmentare, superficiale, sclerozante, infiltrative


Carcinomul scuamocelular in situ (boala Bowden) este caracterizat histologic prin:

  • Keratinocite putin maturizate, cu nuclei hipercromatici si aspect pleomorf, care inlocuiesc epidermul pe intreaga sa grosime
  • Numeroase mitoze tipice si atipice, celule apoptozice si diskeratozice
  • Pierderea stratului granulos
  • Afectarea foliculului pilos


Carcinomul scuamocelular se diferentiaza de leziunea in situ prin extensia celulelor tumorale in derm, cu prezenta reactiei stromale. In cazul carcinoamelor slab diferentiate, protruzia se face sub forma franjurata, iar in cazul subtipurilor bine diferentiate, spiculii sunt lati, cu margini netede (motiv pentru care biopsia prin grataj este insuficienta).

 

Carcinomul scuamocelular are mai multe variante:

  • Carcinomul verucos, asociat cu infectia cu HPV
  • Carcinomul condilomatos (asociat cu negii genitali) si cel acantolitic
  • Carcinomul sarcomatoid (cu celule in fus)
  • Keratoacantomul
  • Subtipuri rare: carcinom de tip limfoepiteliom, carcinom adenoscuamos, cu celule clare, pigmentat, papilar, desmoplastic [7, 8]



Stadializarea TNM pentru cancer de piele non-melanom

Stadializarea TNM realizeaza o evaluare a extensiei tumorale, pe baza unor criterii standardizate. Sunt examinate: dimensiunea tumorii si extensia in tesutul din jur (T), diseminarea in nodulii limfatici (N) si metastazarea la distanta – fie organe interne sau noduli limfatici din alte regiuni (M). Combinand „scorurile” obtinute la fiecare din aceste categorii, tumora poate fi incadrata intr-un anumit stadiu, notat de la 0 la IV. Aceasta evaluare a tumorii este de ajutor la formularea tratamentului optim si prognosticului.


In cazul carcinoamelor cutanate (cu exceptia celor localizate la pleoapa), stadializarea TNM este:

 

• T
TX: tumora de origine nu poate fi evaluata
T0: nu exista dovada unei tumori de origine
Tis: carcinom in situ
T1: tumora are axul cel mai lung de maximum 2 cm si doar o trasatura de risc inalt
T2: tumora are mai mult de 2 cm, pe axul cel mai lung sau are doua trasaturi, sau mai multe, de risc inalt
T3: tumora a invadat oasele faciale (maxilare, mandibula, oasele orbitei, etc)
T4: tumora a invadat baza craniului sau alte oase ale corpului

Trasaturi care sugereaza un risc inalt
:

  • Grosimea tumorii este de peste 2 mm
  • Tumora e invadat dermul profund sau hipodermul
  • Tumora se dezvolta pe o ureche sau pe buza, in regiunea fara par
  • Celulele tumorale sunt slab diferentiate sau nediferentiate
  • Este prezenta invazia perineurala

• N
NX: nu pot fi evaluati ganglionii limfatici
N0: nu exista dovada afectarii ganglionilor limfatici
N1: este afectat un ganglion limfatic, cu un diametru de maxim 3 cm, situat in aceeasi jumatate a corpului ca si tumora
N2a: este afectat un ganglion limfatic, cu un diametru de 3-6 cm, situat in aceeasi jumatate a corpului ca si tumora
N2b: sunt afectati mai multi ganglioni limfatici, cu diametrul maximum de 6 cm, pe aceeasi parte a corpului ca si tumora
N2c: sunt afectati unul sau mai multi ganglioni limfatici, pe partea controlaterala tumorii, cu diametrul de maximum 6 cm
N3: este afectat un ganglion limfatic, cu dimensiunea mai mare de 6 cm

• M
M0: nu exista dovada metastazarii la distanta
M1: sunt prezente metastazele la distanta

Stadiile TNM pentru cancer de piele non-melanom sunt:

0: Tis, N0, M0
I: T1, N0, M0
II: T2, N0, M0
III: T3, N0, M0
T1-T3, N1, M0
IV: T1-T3, N2, M0
     T4, orice N, M0
     Orice T, N3, M0
     Orice T, orice N, M1


Datorita evolutiei diferite, exista criterii de stadializare diferite pentru carcinoamele localizate pe una din pleoape:
• T
TX, T0, Tis: similare carcinoamelor cu alte localizari
T1: tumora are maximum 5 mm, pe axul cel mai lung si nu invadeaza marginea pleoapei sau tarsul
T2a: tumora masoara maximum 5-10 mm, sau invadeaza marginea pleoapei sau tarsul
T2b: tumora masoara 10-20 mm sau afecteaza pleoapa pe intreaga sa grosime
T3a: tumora este mai mare de 20 mm sau invadeaza structurile vecine oculare sau orbitale sau exista invazie perineurala
T3b: pentru a fi rezecata, tumora necesita enucleere, exenteratie oculara sau rezectie osoasa
T4: tumora nu este rezecabila, datorita invaziei extensive in ochi, orbita, structurile craniofaciale sau creier

 

• N
NX: nu pot fi evaluati nodulii limfatici vecini
cN0: evaluarea clinica sau imagistica nu demonstreaza existenta diseminarii la nodulii limfatici
pN0: evaluarea prin biopsie a nodulilor limfatici nu demonstreaza existenta diseminarii tumorale
N1: exista metastaze in nodulii limfatici


• M: similar carcinoamelor cu alte localizari


Stadiile TNM pentru carcinoamele cutanate localizate la pleoape sunt:

  • 0: Tis, N0, M0
  • IA: T1, N0, M0
  • IB: T2a, N0, M0
  • IC: T2b, N0, M0
  • II: T3a, N0, M0
  • IIIA: T2b, N0, M0
  • IIIB: orice T, N1, M0
  • IIIC: T4, orice N, orice M
  • IV: orice T, orice N, M1 [4, 6]



Tratament

In functie de tipul de tumora si extensia sa, specialistii care trateaza cazul (medicul oncolog, dermatolog, chirurg) pot opta pentru mai multe tipuri de tratament. In cele mai multe cazuri, carcinomul nu este avansat si excizia sa chirurgicala este simpla si curativa, realizandu-se sub anestezie locala. Chimioterapia locala s-a dovedit si ea foarte eficienta in tratamentul carcinoamelor superficiale. In rare cazuri, atunci cand cancerul este intr-un stadiu mai avansat, pot fi necesare si radioterapia sau chimioterapia sistemica.

Interventia chirurgicala

Exista mai multe modalitati de a indeparta o leziune canceroasa; alegerea celei potrivite se realizeaza in functie de extensia cancerului, posibilitatile tehnice si dorinta pacientului. Acestea includ:

  • Excizia simpla – utilizand un bisturiu, se excizeaza leziunea tumorala si o margine de tesut sanatos din jurul sau; tesutul este apoi suturat. Este o operatie cu risc mic, ce se realizeaza cu anestezie locala.
  • Interventia Mohs – aceasta tehnica speciala implica eliminarea strat dupa strat a tesutului tumoral, cu confirmarea microscopica dupa fiecare excizie. Aceste operatiuni pot dura ore, dar rezultatul este conservarea unei proportii mai mari a tesutului sanatos, cu rezultate estetice mai bune.
  • Chiuretaj si electrodesicare – implica „razuirea” leziunii cu o chiureta, urmata de cauterizarea zonei si eliminarea restului de celule tumorale, folosind o ansa electrificata.
  • Ablatia cu laser – folosind laserul cu dioxid de carbon, leziunile sunt indepartate, cu chiuretaj sau fara. Desi se considera ca lasa cicatrici mai estetice, siguranta acestei tehnici in cancerul de piele este insuficient studiata, iar rata de recuerenta variabila.

 

Terapia medicamentoasa locala

Chimioterapia sub forma de gel sau unguent are o eficienta crescuta in tratamentul keratozei actinice si a carcinoamelor cutanate superficiale si de dimensiuni mici. Drogul chimioterapic utilizat este 5-fluorouracil; se aplica de 1-2 ori pe zi, timp de cateva saptamani. Este recomandat in cazul leziunilor cu diametrul mai mic de 2 cm, limitate la straturile superficiale, care nu sunt localizate in zona fetei.


Studii recente arata eficienta similara a unui gel ce are drept substanta activa imiquimod. Acesta nu este un chimioterapic, ci un stimulator al sistemului imun, astfel incat celulele canceroase sunt eliminate prin mecanisme proprii organismului.

Terapia fotodinamica

Acest tip de terapie utilizeaza o substanta care se concentreaza in celulele canceroase (acid 5-aminolevulinic) si este activata de expunerea la o sursa de lumina. Se utilizeaza diferite lungimi de unda pentru a fotoexcita aceasta substanta, iar rezultatul este o energie locala foarte crescuta, cu producerea de radicali liberi de oxigen, cu distructia tesutului canceros. Este utilizata in tratamentul keratozei actinice, cu rezultate bune. In cazul carcinoamelor cutanate, terpia fotodinamica este putin eficienta, cu o rata de recurenta mare.

Crioterapia

Aplicarea de azot lichid pe suprafata leziunii tumorale ingheata celulele si le distruge. Vindecarea completa are loc in 1-2 luni, si pot rezulta depigmentari. Aceasta terapie este mai des folosita in cazul leziunilor pre-canceroase si a tumorilor de dimensiuni foarte mici.

Radioterapia

Radioterapia concentreaza fascicule de radiatii cu energie mare pe zonele afectate de un neoplasm, pentru a distruge celulele tumorale. In cazul cancerelor de piele, este mai des utilizata radioterapia cu fascicul de electroni, care nu penetreaza mai profund decat pielea, limitand efectele adverse asupra tesuturilor si organelor subiacente. Indicatiile radioterapiei pot fi:

  • Cancerul acopera o regiune mare
  • Cancerul este localizat intr-o regiune greu operabila
  • Rezultatul unei interventii chirurgicale ar fi inestetic
  • Interventia chirurgicala este refuzata de catre pacient
  • Cu scop adjuvant, dupa interventia chirurgicala, pentru a elimina eventualele celule tumorale restante (cand cancerul este extins)
  • In cancerele cutanate cu atingere a ganglionilor limfatici
  • Cu rol paliativ, pentru a intarzia extensia tumorala, atunci cand cancerul este prea avansat pentru a fi vindecat

 

Chimioterapia sistemica

Chimioterapia sistemica (cu administrare orala sau intravenoasa) este rar utilizata in cancerul de piele non-melanom. Indicatia sa este reprezentata de neoplasmele cu diseminare sistemica. Se utilizeaza agenti medicamentosi precum cisplatin, 5-fluorouracil, doxorubicin. Efectele adverse ale chimioterapiei sistemice sunt frecvente si severe si includ greata, varsaturi, diaree, pierderea parului, anorexie, scadere in greutate, predispozitia la infectii si hemoragii. [4, 7]



Recomandari

Deoarece expunerea excesiva la radiatii UV este principala cauza pentru aparitia cancerului de piele, preventia acestora este posibila intr-o mare masura. Academia americana de dermatologie a formulat o serie de recomandari in acest sens. Este deosebit de importanta aplicarea metodelor de protectie impotriva soarelui la persoane de orice varsta, dar in special la copii, deoarece multe cancere de piele sunt legate de expunerea excesiva la soare inainte de varsta de 18 ani. Recomandarile de protectie solara includ:

  • Imbracamintea care acopera cat mai mult din piele, inclusiv palarie si ochelari de soare
  • Folosirea cremelor de protectie solara cu spectru larg, ce blocheaza razele UVA si UVB, cu minim 15 FPS si reaplicarea lor o data la doua ore
  • Folosirea unui balsam de buze cu FPS minim 15
  • Folosirea cremelor de protectie solara care contin unul sau mai multe din ingredientele eficiente: benzofenone (oxybenzone), cinnamates, solisobenzone, salicilati, avobenzone
  • Folosirea cremelor de protectie solara cu oxid de zinc sau dioxid de titaniu, in cazul persoanelor cu pielea sensibila
  • Evitarea suprafetelor care reflecta radiatiile UV (apa, zapada, nisip) sau intensificarea metodelor de protectie
  • Evitarea bronzului artificial la solar [9]

Publicat la 02-07-2014 | Vizite: 831 | bibliografie

Notă: informațiile prezentate pe site-ul Ghid-Cancer.ro au rolul de a informa și susține pacienții cu cancer sau aparținătorii acestora, însă nu pot substitui vizita la medic, diagnosticul și tratamentul oferit de acesta în mod direct. Nu ne asumăm nicio răspundere cu privire la efectele pe care acest site le poate avea asupra dvs.
Accept cookies Informare Cookies Folosim cookies pentru a îmbunătăţi experienţa navigării, a obține date privind traficul și performanța site-ului și a livra publicitate mai eficient.
Găsiți informații detaliate în Politica cookies și puteți gestiona consimțământul dvs din Setări cookies.