suspiciune cancer pulmonar

Datele problemei: am 54 ani, pana recent mare fumator, expunere la noxe respiratorii (lab. chimie), BPOC cunoscuta, in decembrie-ianuarie am avut un edem de gamba dreapta insotit de tuse tabagica, dureri toracice, episoade de hemoptizie (cam 3 zile, la tusea de dimineata). Consultul cardiologic ulterior a confirmat TVP si TEP mic. Cu ocazia sperieturii datorate hemoptiziei am facut si analize de markeri tumorali, rezultatul NSE fiind 39.62 ng/ml, ceea ce ar fi sugerat un cancer microcelular.
CT fara substanta de contrast releva 2 noduli pulmonari bilaterali (12/10 mm apical LS; 11/9 mm LID) la 20.02.2018
Bronhoscopie: aspect bronsitic difuz bilateral. Fara aspecte proliferative pana la nivel de subsegmentare. LBA in teritoriul LM cu 200 ml SF si recuperare moderata aspirat pentru bacterio si BAAR (d,c).
LBA: fara celule tumorale, BAAR negativ in M, relativ frecvente coniofage, siderofage 16%. tablou citologic caracteristic fumatorilor.
Aspirat bronsic: BAAR negativ in microscopie.
Am fost trimis la chirurgul toracic pentru excizia unui nodul insa, datorita trombozei, acesta mi-a spus ca ar fi mai bine sa fac mai intai un PET-CT.
Rezultat PET-CT (14.03.2018):
Distributie fiziologica a radiotrasorului la nivelul faringelui, laringelui, glandelor salivare si tiroidei.
Imagine ganglionara cu ax scurt infracentrimetic situata in fereastra aorto-pulmonara, moderat activa metabolic, cu SUV max = 2,88 cu aspect nespecific. Fara alte adenopatii supradiafragmatice care sa asocieze fixarea radiotrasorului.
Leziuni cu aspect cavitar ce asociaza fixare parietala a radiotrasorului situate in segmentul Fowler stang de maxim 12/10 mm si SUV max pana la 5.35 si in segmentul Fowler drept (11/9 mm, SUV max = 3,78). Alte infiltrate alveolare moderat captante pentru radiotrasor se pun in evidenta in segmentul ventral si dorsal superior stang, Fowler stang, antero-bazal LIS si Fowler drept. Pahipleurita bazala bilaterala asociata cu nodul postero-bazal drept moderat activ metabolic si mici bule de emfizem subpleural bilateral.
Ficat cu cateva leziuni hipodense spontan la nivelul ambilor lobi, inactive metabolic, cu aspect chistic.
Splina, pancreas, colecist, glande suprarenale fara focare active metabolic incluse.
Imagini limfoganglionare inghinale bilaterale cu ax scurt infracentimetric, minim captante pentru radiotrasor cu aspect inflamator-nespecific. Fara alte adenopatii subdiafragmatice care sa asocieze fixarea radiotrasorului.
Captare crescuta a radiotrasorului la nivelul duodenului D2.
Fara noduli peritoneali metabolic activi, fara lichid de ascita.
Excretie fiziologica a radiotrasorului la nivelul rinichilor si vezicii urinare.
Fara focale metabolic active la nivelul segmentelor osoase scanate. Insula de osteocondensare la nivelul platoului vertebral antero-inferior L3.
Concluzie: Leziuni polimorfe cu aspect mixt (leziuni cavitare, alveolare si nodulare) pulmonare bilateral metabolic active in grade diferite.

Medicul radiolog mi-a spus ca mai degraba i s-ar parea un proces infectios, insa am repetat analizele pentru TB + citologie si totul a iesit negativ. Deocamdata iau doar anticoagulante pentru ca tromboza nu-mi da pace si nu prea stiu ce sa fac in afara de asteptat pana la un nou CT pentru a vedea daca nodulii au mai crescut sau nu.

Multumesc anticipat pentru orice sfat/opinie specializata.

aspectul (descrierea) este mai putin sugestiv pentru cancer si mai sugestiv pentru tuberculoza. ce a zis medicul chirurg toracic, dupa vederea rezultatului PET/CT?

De-abia maine ajung la chirurg si voi putea raspunde. Dupa primirea rezultatului PET-CT am facut o analiza de sputa (repetata 2 zile consecutiv) iar rezultatul a fost negativ pt tuberculoza. Am asteptat si rezultatul culturilor pentru fungi si alte lighioane - negativ si asta. Am facut, de capul meu, si un test pentru anticorpi anti-Histoplasma - tot negativ (am lucrat ceva timp in zona endemica pentru Histoplasma si am vrut sa o exclud).
Inainte de povestea asta am avut o perioada de mai bine de 1 an cu o "sinuzita" zdravana care mai ceda la antibiotice ca sa revina iar. Am pus intre ghilimele pentru ca nu stiu cat a fost sinuzita si cat ceva pneumonie. Am sinuzita cronica, de aceea n-a fost nimic nou pentru mine si nu m-am gandit la infectii pulmonare serioase.
Am insa doua intrebari:
1) Daca ar fi vorba de un cancer microcelular, PET-CT ar putea sa-l "vada" in stadiu incipient? Am inteles ca ar fi vorba de celule diseminate care n-ar putea fi detectate decat cand se ajunge in stadiu avansat. Dar nu sunt sigur ca am inteles bine.
2) Cata incredere se poate acorda markerilor tumorali? Am repetat NSE si la cca 1 luna dupa ce avusesem 39 ng/ml, valoarea scazuse la 21 ng/ml. Un medic oncolog mi-a spus ceva de genul "in cancerul pulmonar nu se poate pune nicio baza pe markeri tumorali"... Intreb pentru ca de la aceasta analiza a plecat totul.
Va multumesc mult pentru raspunsuri si pentru timpul petrecut cu explicatii pentru cei care bajbaie cand se trezesc fata in fata cu boala sau doar cu amenintarea ei.

1. da, cu niste limite. totul trebuie integrat clinic de medicul pneumolog. eu nu vad elemente suficiente pentru a accepta ca e vorba de cancer. s-ar putea sa trebuiasca o biopsie.
2. intr-adevar, plecarea de la dozarea markerului NSE este o ineptie pentru care il consider responsabil pe cel care a recomandat-o. nu trebuiesc folositi (cel putin nu in acest fel) markerii tumorali, mai ales la cancerul pulmonar.

1) Da, pneumologul m-a trimis la chirurg pentru excizie/biopsie. Chirurgul a oscilat daca sa ma cheme la taiere sau nu pana ce a vorbit cu pneumologul care i-a spus ca e suspiciune mare de microcell pe baza de NSE si ProGRP. Apoi a dat inapoi cand a aflat de TVP si TEP spunandu-mi textual "asta nu e deloc in avantajul nostru". Mi-a spus ca operatia pentru excizie e "operatie adevarata" si ca exista posibilitatea ca anestezistul sa nu-si dea acordul si nici el nu si-ar dori sa mor pe-acolo. Ca atare, am stabilit sa fac PET-CT. Revin maine cu opinia lui dupa ce vede CD-ul.
2) "Responsabil" pentru analiza initiala NSE este o ruda biochimist care a fost ingrijorata cand i-am povestit ca am scuipat sange si m-a chemat sa-mi faca "niste analize din partea casei". Habar n-am avut la ce analize s-a gandit, dar erau exact CYFRA si NSE.
Insa apoi, toti 4 pneumologii la care am fost au luat foarte in serios markerul NSE... Deci, ori am avut ghinion, ori exista un conflict de opinie generalizat pneumologi/oncologi asupra semnificatiei markerilor. Eu sunt ultimul care ar trebui sa-si dea cu parerea fiind total incompetent in materie si, in plus, pacient afectat direct. Insa e un pic bulversant. S-ar putea comenta mult pe tema asta, dar ca bolnav nu prea ai chef sa comentezi si-ti doresti doar sa gasesti medicul in care sa ai incredere.

Revin cu intarziere, sper sa puteti avea rabdarea de a reciti mesajul initial.
1) Chirurgul toracic mi-a sugerat ca ceea ce se vede pe PET-CT ar fi o infectie intr-o caverna si m-a trimis inapoi la pneumolog. Mi-a spus "poate va da un tratament, eu nu vreau neaparat sa va tai dar trebuie vazut ce e acolo".
2) Pneumologul a zis ca ar fi o metastaza care a evoluat rapid si s-a excavat (a folosit un alt termen, din pacate nu mi-l mai amintesc! dar ideea e ca metastaza aia s-a umflat pana a generat o gaura... Asa ca concluzia a fost: un nou CT cu substanta de contrast si fuga la cutzit. Concluzia 2 a fost, "nu te mai minti, e cancer"
3) Maine merg pentru a doua opinie.
4) Nu am nimic impotriva sa stiu ca e cancer sau sa ma trezesc cu un bisturiu intre coaste. Insa stiu cat de solicitati sunt medicii (am vazut si azi) si ma indoiesc ca cineva poate evita erori vazand un pacient 20 min. Ca sa nu mai spun ca nici unul din medici, nici chirurgul, nici pneumologul, NU a vazut PET-CT-ul in toata splendoarea lui, ci doar o "poza" facuta de imagist si raportul acestuia. DVD-ul se incarca foarte greu si bloca calculatorul, iar cand am oferit un memory stick pe care aveam fisierele mi s-a spus ca n-au voie sa bage stickuri in calculator... Probabil ca si asta e un motiv pentru care oamenii isi vand casele ca sa se trateze in Turcia! ca aia au voie sa bage memory stickuri in calculatoare si au mai putin pacienti si mai putine acte de semnat.
Daca aveti disponibilitatea sa vedeti continutul PET-CT, il pot trimite. Sunt un pic la pamant atat pentru vestea primita, cat si pentru faptul ca realizez ca in afara de imagist doar eu mi-am mai vazut pozele cu plamanii dupa o analiza extrem de scumpa. In rest... n-a mers dvd-ul si n-avem voie sa bagam stickuri. O fi asta o tara normala si eu sunt defect?
Multumesc si toate cele bune!

oamenii isi vand casele ca sa mearga sa se trateze in turcia pentru ca exista aceasta optiune, respectiv pentru ca serviciile medicale sunt o afacere acolo. la noi nu sunt. sunt gratuite, cel mai des, si, implicit, comercial vorbind, de o calitate mai scazuta. e normal sa fie asa.

Opinia 2
- varianta 1: "Mai baiatule, ai tuberculoza." "A iesit negativ de 3 ori, dom' doctor" "Atunci ai aspergiloza, ia uite ce caverna"
- varianta 2, dupa ce vede ca caverna a aparut intre februarie si martie: urgent la un nou CT si la operatie sa vedem ce e acolo.

Azi am primit rezultatul celui de-al 3lea CT din februarie. Zice asa:
CT cerebral+torace+abdoment nativ si cu substanta de contrast
Examinarea CT cranio-cerebrala nativa si cu substanta de contrast i.v. evidentiaza:
-fara modificari TDM endocraniene cu caracter recent sau sechelar
-sistem ventricular simetric pe linie mediana
-fara modificari cu caracter patologic la nivelul parenchimului cerebral
-sinusuri paranazale libere

Examinarea CT torace nativ si cu substanta de contrast i.v. evidentiaza:
-fara modificari de structura sau densitate la nivelul tesutului glandular mamar bilateral
-glanda tiroida fara modificari de structura si densitate
-plamani normal expansionati la peretele toracic, densificare focal-modulara dispus apical posterior LSS, periscidural cu dimensiuni de 8,5 mm in diametru cu iodofilie prezenta si tangenta la nivelul pleurei viscerale
-densificare cu contur neregulat spiculiform si calcificare centrala dispusa periferic subpleural la nivelul segmentului Fowler drept cu iodofilie prezenta si dimensiuni aprox 15,7/12,4 mm
-densificarea retrohilara la nivelul Fowler stang cu aspect sechelar
-multiple densificari liniare cu aspect sechelar la nivelul segmentelor ingular superior si periscizural LIS
-multiple bronsiectazii milimetrice dispuse predominant apical bilateral
-Fara modificari de structura sau densitate a parenchimului pulmonar sau foitelor pleurale parietale
-fara adenopatii cu caracter patologic sau formatiuni tumorale situate mediastinal
-hiluri pulmonare libere
-vase mari cu dimensiuni in limita normalului
-cord fara modificari structurale sau ale cavitatilor sale
-fara epansamente lichidiene pleurale sau pericardice
-fara modificari de structura si densitate osoasa cu caracter tumoral primar sau secundar

Examinarea CT abdomen nativ si cu substanta de contrast i.v.
-ficat de dimensiuni normale, structura si densitate neomogena prin prezenta multiple formatiuni chistice cu dimensiuni pana la 1,8 cm in diametru dispuse difuz in parenchimul hepatic
-colecist cu pereti supli si continut omogen, aparent nelitiazic
-cale biliara principala cu dimensiuni normale
-vena porta in hil cu dimensiuni normale si iodofilie omogena
-pancreas cu structura omogena, fara modificari de iodofilie, fara formatiuni tumorale sau colectii subcapsulare
-splina cu dimensiuni normale, structura si iodofilie omogena
-stomac cu aspect CT normal
-glande suprarenale cu aspect normal
-rinichi cu structura normala si functie prezenta, fara modificari la nivelul grasimii peri si pararenale bilateral
-fara modificari de structura si densitate ale anselor intestinului subtire si mezenterului
-cadrul colic de aspect CT normal
-fara adenopatii subdiafragmatice
-fara acumulari lichidiene in recesurile peritoneale abdominale

Diagnostic CIM: alte examinari speciale specificate - Z01.8

Ce sa cred din toate astea? Mie mi se pare "de bine", dar nu stiu cum ramane cu povestea cu operatia. Inca n-am ajuns la pneumolog si nu-mi dau seama daca isi va mentine parerea cu cutitul...

Multumesc din nou!

O corectura:
Imi dau seama ca poate nu se intelege bine propozitia "Azi am primit rezultatul celui de-al 3lea CT din februarie. Zice asa:"
A se citi: "Azi, 5 iunie am primit rezultatul unui CT facut pe 2 iunie, al treilea pe anul asta, primul fiind in februarie si al doilea (PET) in martie"

Domnule doctor, eu am senzatia ca chestiile astea care exista in plamanii mei se tot transforma din noduli in caverne si apoi se calcifiaza. Ma asteptam sa vad cancerul explodand prin tot felul de organe, dar vad ca deocamdata nu pare a se intampla nimic. Dar nici nu stiu ce e acolo si, sincer, nici nu as face o toracoscopie clasica in conditiile in care am TVP si TPE mic diagnosticate si sub tratament... Pe de alta parte, tratamentul am inteles ca e cam pe viata si ca se poate intrerupe. Pe scurt, nu as face ceva ce nu e neaparat necesar.

Multumesc inca o data. Apropo de chestia cu de ce merg oamenii in Turcia - mi-e clar ca aveti dreptate, dar stiu foarte bine si cu cat cotizam noi pentru sanatatea "gratuita" care nu e deloc "gratuita", in fapt. Stiu asta pentru ca platesc salarii si contributii pentru altii. Nu era decat o rabufnire la adresa unui sistem prost, dar nu discutam despre asta.

Intrebarea punctuala: daca puteti revedea rezultatele investigatiilor: (1) CT nativ in feb 2018; (2) PET-CT in mar 2018; (3) CT cu SC in 2 iunie 2018 v-ati putea face o idee? Va pot transmite fisierele printr-o cale pe care o putem alege prin mesaj privat, daca doriti.

nu, ma tem ca nu am nicio sansa de a avea o idee mai buna decat un medic radiolog PE INVESTIGATII. atata timp cat nu exista o atestare histopatologica a bolii numite cancer, rolul meu este foarte foarte limitat.

Buna ziua,
Revin cu un rezultat IHC obtinut in urma unei biopsii pentru un nodul care se incapataneaza sa locuiasca in plamanul meu.
Diagnostic clinic:
Nodul pulmonar stang
Piesa primita:
Biopsie pulmonara stanga
Diagnostic:
Examen macroscopic:
Doua fragmente biopsice milimetrice, obtinute prin punctie transparietala, CT ghidata, cu ax lung de 6 mm, respectiv 9 mm, incluzionate in totalitate si
examinate pe doua sectiuni seriate, constituite din tesut pulmonar, cu structura alveolata si infiltrare tumorala focala, partial circumscrisa, alcatuita dintr-o
celularitate neoplazica atipica, epitelioida, cu aspect nediferentiat, rotunda, de talie mare, cu nuclei veziculari, nucleolati; se identifica microembolii, in interstitiul pulmonar si in pleura adiacenta.
Teste imunohistochimice:
TTF1 - pozitiv difuz nuclear in celulele tumorale
CK 7 - pozitiv difuz citoplasmatic in celulele tumorale
p63, Synaprophysina, S 100, HMB 45 - negative
Ki 67 - Index mitotic de apx 30% in celulele tumorale
CONCLUZIE:
Aspectul histopatologic si testele imunohistochimice sustin diagnosticul de adenocarcinom primitiv pulmonar, fara alte specificatii.
M 8140/3
N.L.: Recomandam evaluare status genetic EGFR/ALK si eventuala testare PD-L1 (tesut posibil suboptimal).

Nu prea inteleg cat de grav e si daca ar trebui sa fac mai departe analizele genetice sau sa merg direct la operatie...
Multumesc anticipat!

Astazi, cand eram cumva linistit ca ma asteapta o operatie, medicul pneumolog m-a "linistit" spunandu-mi ca nodulul respectiv a trecut un pic in lobul inferior stang, deci operatia e cam complicata. In cel mai bun caz ar fi vorba de scoaterea lobului superior stang si apoi de o rezectie atipica in lobul inferior stg. Mi-a sugerat sa incercam sa micsoram tumora cu chimioterapie in speranta ca se va restrange intr-un singur lob si apoi operatie. Luni sunt programat la un "tumor board", dar chestia asta se intampla in Spania si nu stapanesc prea bine limba, ca sa nu mai spun ca nici prea multe notiuni de medicina nu stapanesc...
Mi-a mai spus ca nu poate stadializa cancerul atata timp cat nu e clar daca s-a intins si catre peretele plamanului si coaste... ca prognoza optimista e 1B, dar daca s-a dus si spre exterior nu mai e asa optimista...
Nu prea stiu ce ar trebui sa fac: o operatie radicala sau incercarea de reducere prin chimio inainte.
Orice sugestie ar ajuta si multumesc anticipat!

am impresia ca am raspuns pe privat, parca?

Da, mi-ati rapsuns pe privat si va multumesc inca o data.

Buna ziua, din nou!
M-am operat de circa 6 saptamani - lobectomie LSS + rezectie atipica LSI.
Datele de anatomopatologie sunt:
Diagnostic: CARCINOM PULMONAR. T3 N0 M0. STADIUL IIB
In continuare copiez din spaniola pentru ca, desi mi se pare usor de inteles, n-as vrea sa traduc ceva gresit:

Diagnóstico:
A) PULMÓN (lóbulo superior izquierdo ampliado): ADENOCARCINOMA Patrón de crecimiento acinar con áreas papilares y micropapilares. Inmunofenotipo: TTF1 +. Tamaño tumoral: 2 cm, diámetro transversal mayor. Pleura: PL3 (tumor sobrepasa ambas elásticas de la pleura visceral y alcanza la pleura parietal con afectación del margen quirúrgico). Margen de resección hiliar: libre de tumor.
B) PULMÓN. Ápex pulmonar, margen de resección (dato clínico): Infiltración neoplásica de adenocarcinoma (ver apartado A).
C) GANGLIO LINFÁTICO, REGIÓN ADENOPATICA 5 (dato clínico): Sin evidencia de infiltración neoplásica. Linfadenitis reactiva inespecífica y antracosis.
D) GANGLIO LINFÁTICO, REGIÓN ADENOPATICA 7 (dato clínico): Sin evidencia de infiltración neoplásica. Linfadenitis reactiva inespecífica y antracosis.
E) GANGLIO LINFÁTICO, REGIÓN ADENOPATICA 11 (dato clínico): Sin evidencia de infiltración neoplásica. Linfadenitis reactiva inespecífica y antracosis.

EGFR: NATIVO
PD-L1:
PD-L1: (+ de 100 células tumorales viables).
PD-L1: + en células tumorales: >/= 1% (20%). Intensidad +. Tinción homogénea.
PD-L1: + en células inmunes asociadas(macrófagos y linfocitos): 40%
GEN ALK: NEGATIVO (no reordenado).
GEN ROS-1: NEGATIVO (no reordenado).

Ar fi trebuit ca imediat dupa externare sa fi ajuns macar la pneumolog, insa fiind in Spania este imposibil. Niciun spital nu acorda consultatii ne-urgente, nici macar cele private. Prima programare care mi s-a oferit a fost pe 28 mai...
Nici in Romania nu as veni pentru ca nu stiu daca situatia ar fi diferita si nu stiu daca 14 zile de carantina e ce mi-ar lipsi.

Ati putea sa-mi spuneti care ar fi cursul firesc al tratamentului dupa diagnosticul de mai sus? Ar urma sedinte de chimio / radio ? Ar trebui sa mai astept si sa fac un CT sau PET (?) Cat de urgent ar fi tratamentul?

Multumesc pentru raspuns si ajutor!

din pacate nu inteleg foarte bine limba spaniola, sper sa nu gresesc interpretarea textului de mai sus! lucruril arata global bine, doar un aspect imi spune ca, cel mai probabil, ar mai fi nevoie de tratament suplimentar. fraza care se refera la PL3 si posibila invazie a marginii piesei chirurgicale indica o reevaluare a chirurgului, caci primul lucru care se ia in discutie aici este reoperatia. daca acest lucru nu e fezabil, atunci se procedeaza la o combinatie de chimioterapie si radioterapie, si asta e, in baza a ce scrie mai sus, ce s-ar face si in romania, chiar si in conditiile acestei epidemii. Fereastra pentru aceste lucruri este in aproximativ primele 2 luni de la operatie, perioada ce se cam termina. daca e depasita, trebuie facut iar examen CT (nu prea vad rostul de PET/CT in fix acest moment). stiu ca in spania situatia este foarte grea, dar mi se pare neplauzibil ca macar un medic oncolog sa nu-ti vada dosarul, chiar si in aceasta perioada!

Operatia a avut o complicatie - pneumotorax persistent, asa ca am stat cu un tub de drenaj pleural 1 luna. Chiar si dupa scoaterea tubului, tot a mai ramas ceva airleak. Momentan nici cicatricea ramasa dupa scoaterea tubului nu e vindecata total. Chirurgul SI-A PUS problema unei reoperatii (nu mi-e clar daca doar pentru "repararea" pneumotoraxului, sau daca si pentru partea tumorala extinsa spre pleura), insa s-a razgandit ulterior. E complicat pentru ca spitalul meu nu are chirurgie toracica, iar cel unde m-am operat e la 250 km distanta, deci e mai complicat cu tumor board. E complicat si cu limba, eu la servici vorbesc aproape exclusiv engleza...
Am rugat medicul de familie sa incerce sa imi gaseasca o programare la oncolog cat mai rapid. Ar exista ceva indicatii pt imunoterapie? Ce ar presupune combinatia chimio+radio?
Multumesc foarte mult pentru lamuriri si scuze daca vin intreb prea mult.
Toate cele bune!

din fericire, indicatie pentru imunoterapie nu exista! si spun "din fericire" pentru ca, oricat de bun ar fi acest tratament nou, el, cel putin la ora actuala, este indicat doar in boala foarte avansata, nevidecabila, ceea ce nu este cazul tau si am motive sa cred ca nici nu va fi vreodata! combinatie de radioterapie si chimioterapie... ce poate sa insemne? sunt mai multe variante de a le combina, dar chimioterapia inseamna o perioada in care se pun acele perfuzii cu citostatice, de la care cade parul (dar ulterio creste la loc) iar radioterapia este un tratament localizat pe zona un de a fost tumora. detalii despre principii se pot gasi pe internet.

scuze ca deranjez cu o alta intrebare. Daca o sectie de oncologie de la un spital judetean sa inchis. Oamenii care trebuie internati urgent ce trebuie sa faca, Solutia doctorilor este sa astepte. Unde am putea sa sunam?

vuieste netul cu aceasta problema. daca spitalul respectiv NU a devenit spital de tratament strict de coronavirus, atunci inchiderea sectiilor si oprirea tratamentelor in curs este o greseala. daca spitalul a devenit spital COVID sau suport pentru COVID, atunci nu e nimic de facut decat sa intrebati chiar la spitalul respectiv unde trebuie sa va adresati pt continuarea tratamentului oncologic. de internat nu trebuie nimeni (aproape) internat in sectiile de oncologie, pentru ca marea majoritate a tratamentelor oncologice se desfasoara in regim ambulatoriu sau de spitalizare de zi. deci va adresati telefonic sau pe alte cai sefilor sectiei respective, ai spitalului, care trebuie sa adreseze aceasta problema. daca nu au facut-o nu va ramane decat sa insistati, sa luati legatura la colegiul medicilor, la DSP, la minister, la primarie, la prefectura, la media, la asociatiile de pacienti, etc etc etc, sau sa va gasiti in regie proprie alt serviciu care sa va preia.