Radioterapia metastazelor osoase

Metastazele osoase reprezintă principala cauză de durere de natură oncologică. Aproximativ 80% din totalul metastazelor scheletale au ca sediu primar de pornire prostata, glandele mamare, tiroida, plămânul și rinichiul. Prognosticul paciențiilor cu metastaze osoase este unul destul de rezervat, cu o medie mai mare de supraviețuire în cazul cancerului de prostată și cancerului de sân. Cancerul de plămâni are cel mai slab prognostic.

Metastazele osoase pot fi descrise ca metastaze osoase complicate sau necomplicate.

Complicațiile metastazelor osoase sunt reprezentate de fracturile pe os patologic, comprimări ale coloanei vertebrale, comprimări ale nerviilor spinali sau cranieni, dureri neuropatice. Aproximativ o treime din totalitatea metastastazelor osoase sunt considerate complicate.

Tratamentul metastazelor asimptomatice este, în cele mai multe cazuri, amânat până în momentul când pacientul resimte dureri sau are un risc crescut de a avea o complicație. Însă, tendința actuală este de a trata metastazele cât mai repede posibil, chiar dacă acestea nu sunt simptomatice. Există mai multe variante terapeutice utilizate în paliația metastazelor osoase: radioterapie, terapia cu radionuclizi, chimioterapia, terapia hormonală, intervențiile chirurgicale.

Radioterapia joacă un rol important în tratamentul pacienților cu cancer care prezintă și metastaze osoase dureroase. În literatura de specialitate există numeroase dovezi ale eficienței și eficacității acesteia de a scădea semnificativ durerea osoasă, de a induce remineralizarea osului distrus de metastaze sau de a trata complicații neurologice cum ar fi compresia măduvei spinării sau compresia unui nerv spinal.

Ca orice tratament folosit în paliație, și radioterapia trebuie să fie de scurtă durată, eficientă, de preferat neinvazivă și cel mai important, să nu cauzeze pacientului efecte secundare grave sau de lungă durată.
Trebuie știut că radioterapia utilizează radiații ionizante (radiații X cu energie foarte mare) care pătrund la nivelul țesuturilor și celulelor. Mecanismul de acțiune la nivelul tumorilor îl reprezintă lezarea și distrugerea ADN-ului celulelor canceroase, dar în același timp sunt lezate și celulele sănătoase, acest lucru ducând la apariția efectelor secundare.

Unitatea de măsură folosită pentru a cuantifica cantitatea de radiații folosită se măsoară în Gray (Gy). Cantitatea totală de radiații administrată pacientului se poate face într-un singur ciclu (fracție) sau în mai multe cicluri sau ședințe de radioterapie. (1)
Existe mai multe tipuri de radioterapie utilizate în prezent în tratamentul metastazelor scheletale.

Radioterapia locală

Radioterapia locală este cea mai frecvent folosită tehnică în tratamentul paliativ al durerii osoase localizate.
Radioterapia locală produce, după o lună, dispariția totală a durerii la 25% dintre pacienți. 41% dintre pacienți raportează scăderea semnificativă a durerii, însă fără ca aceasta să cedeze total. Restul pacienților nu au raportat o scădere la fel de importantă a durerilor osoase.

Totuși, fenomenul „flare” este foarte frecvent întâlnit în radioterapia paliativă a metastazelor osoase. Acesta apare la 39% dintre pacienții tratați cu o doză unică de 8 Gy și la 41% dintre pacienții tratați în mai multe cicluri.
Dexametazona este un agent profilactic eficient în prevenția fenomenului „flare” după radioterapia paliativă. Dexametazona trebuie să fie considerată o premedicație standard pentru pacienții cu metastaze necomplicate și fără contraindicații pentru corticosteroizi. Doza este administrată oral, 8mg zilnic, timp de 5 zile, începând cu o oră înainte de începerea radioterapiei.

8 Gy reprezintă doza standard de radiații administrată într-un tratament cu un singur ciclu.

Diferențele între administrarea unei singure fracții și administarea mai multor fracții constau în faptul că la pacienții tratați într-o singură fracție există o probabilitate mai mare ca aceștia să aibă nevoie de repetarea tratamentului, precum și faptul că rata de apariție a fracturilor pe os patologic este mai mare la acești pacienți. Totuși, aceste diferențe nu sunt majore, ele fiind chiar contestate de unii autori, care au obținut rezultate asemănătoare indiferent de numărul de fracții.
În practica clinică, doza unică de 8 Gy se administreaza în special pacienților în vârstă, pacienților cu o stare generală alterată sau pacienților cu o boală în stare avansată. Altor categorii de pacienții li se poate administra o doză de 20-30 Gy în 3, 5, 10 sau chiar 20 de fracții.

Repetarea radioterapiei locale se poate face în următoarele circumstanțe: 

• lipsa scăderii intensității durerii după primul tratament radioterapeutic;
• scăderea parțială a intensității durerii după primul tratament, dar se dorește obținerea unui răspuns mai semnificativ ;
• progresia metastazelor (radiologică sau din punct de vedere al simptomelor) după un răspuns complet sau parțial la primul tratament radioterapeutic.
  

Repetarea radioterapiei locale trebuie să fie luată în calcul în special dacă alte modalități de terapie precum chirurgia sau tratamentele sistemice sunt contraindicate sau se anticipează a fi ineficiente. Mulți autori consideră că este nevoie de un interval de 4-6 săptămâni pentru a apărea răspunsul maximal la tratament. În acest interval se așteaptă și dispariția fenomenului „flare”. Doar după aceasta perioadă se poate lua în considerare repetarea radioterapiei.
Cele mai frecvente efecte adverse pe termen scurt sunt: inapetență, greață și vărsături, diaree și eritemul pielii. (2)  

Half-body irradiation (HBI)

Această tehnică se folosește în cazul în care metastazele osoase sunt răspândite în multiple zone anatomice sau când este necesar ca un segment mai mare al corpului să fie iradiat. Dozele pot fi administrate într-o singură fracție în doză mare sau în mai multe fracții în doze mai mici.

Există 3 tipuri de radioterapie prin HBI: 

• Upper half-body irradiation (UHBI) - câmpul de iradiere se întinde de la regiunea proceselor mastoide până la nivelul crestelor iliace (sau nivelul vertebrelor lombare L4-L5 sau aproximativ până la nivelul orificiului ombilical);
• Lower half-body irradiation (LHBI) - câmpul de iradiere are limita superioară la nivelul crestelor iliace, iar limita inferioară se află la nivelul gleznelor; 
• Midportion-body irradiation (MBI) - zona de iradiere pornește de la nivelul diafragmei până la nivelul canalului obturator situat la nivelul pelvisului.
  

Până la această data, terapia HBI printr-o singură doză s-a dovedit a fi rapidă, sigură și eficientă în tratamentul durerii. Eficacitatea a fost analizată în numeroase studii. Cea mai eficientă doză a fost de 6 Gy pentru tehnica UHBI și 6 Gy pentru LHBI și MBI. Creșterea dozelor a dus la creșterea frecvenței efectelor adverse ca pneumonita de iradiere în cazul UHBI și disfuncții la nivel gastro-intestinal în cazul LHBI sau MBI. Mielotoxicitatea este maximă la 2 săptămâni după iradiere, însă măduva se regenerează după 4-6 săptămâni.
Iradierea în mai multe fracții s-a dovedit la fel de eficientă, standardul fiind de 5 fracții de câte 3 Gy, cu posibilitatea creșterii dozei totale dacă este necesar.

HBI reduce semnificativ intensitatea durerii la peste 73% dintre pacienți, iar 20% dintre aceștia raportează dispariția completă a durerii. Efectul se instalează în 2-7 zile de la primirea dozei de radiații.

Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT)

O nouă alternativă, SBRT, permite un control tumoral mai bun și o durată mai mare a dispariției durerii comparativ cu radioterapia convențională. Prin această tehnică se livrează organismului o doză mare de radiații într-o singură fracție sau mai multe, cu un grad înalt de precizie.

Caracteristici specifice SBRT:

• este necesară imobilizarea strictă a pacientului pentru a reduce mișcările;
• poziționarea pacientului trebuie să fie foarte exactă;
• utilizarea mai multor fascicule precise de radiații pentru a reduce iradierea țesutului normal;
• este necesară urmărirea cu precizie a mișcării organelor din vecinătate;
• fasciculele de radiații ajung la țintă cu precizie milimetrică.
  

Ultima caracteristică este considerată cea mai importantă, deoarece prin acest mod, țesutul normal este foarte puțin iradiat, astfel că efectele adverse sunt minime, iar doza de radiații poate fi crescută pentru un mai bun control al metastazelor.

Cazurile recomandate pentru SBRT:

• pacienți cu leziuni foarte bine delimitate;
• compresia ușoară a măduvei spinării;
• leziuni care nu au răspuns după radioterapie convențională;
• leziuni recurente după intervenția chirurgicală;
• leziuni inoperabile;
• leziuni care nu necesită stabilizare chirurgicală.

Printre cele mai importante avantaje ale SBRT se numără o durată mai scurtă a tratamentului complet, posibilitatea de a iradia cu o doză crescută o anumită zonă anatomică afectată de metastaze.

Un dezavantaj al acestei terapii este necesarul mare de instrumente și tehnologii performante pentru imobilizare și fixarea țintită a metastazelor. Din acest motiv durata unei ședințe poate fi prelungită, un inconvenient major ținând cont că unii pacienți cu dureri insuportabile nu pot rămâne imobilizați mult timp. Un alt dezavantaj apare în momentul în care acuratețea terapiei este compromisă din variate motive. În acest caz țesuturile sănătoase înconjurătoare primesc o doză mare de radiații, efectele secundare devenind mult mai intense. Un exemplu este iradierea intestinelor și tractului respirator în cazul radioterapiei coloanei vertebrale. Există posibilitatea să apară necroze intestinale care pot să aibă și un efect fatal.

Dozele folosite în SBRT diferă în funcție de anumiți factori, dar acestea pot ajunge la 14-20 Gy într-o singură fracție (doză de 3-4 ori mai mare decât în radioterapia convențională). Eficiența unui asemenea tratament se ridică la 75-90% rată de răspuns, definită ca scăderea semnificativă a durerii osoase.

La momentul actual nu există studii care să demonstreze că SBRT crește rata de supraviețuire a pacienților. (3)

Dozele folosite în radioterapie sunt foarte mari. Pentru comparație sunt enumerate câteva investigații imagistice frecvent folosite cu dozele lor de iradiere:

• ultrasonografia (ecografia) - 0 (zero) Gy;
  
• rezonanță magnetică nucleară - 0 (zero) Gy;
  
• radiografie dentară - 0. 000008 Gy;
  
• radiografie toracică standard - 0. 000025 Gy;
  
• mamografie - 0. 0004 Gy;
  
• angiografie cerebrală - 0. 002 Gy;
  
• CT cranian - 0, 0026 Gy;
  
• scintigrafie osoasă de corp întreg - 0. 0044 Gy;
  
• CT corp întreg - 0. 015 Gy.
  

Compresia măduvei spinării

Vertebrele constituie un sediu predilect al metastazelor osoase. În timp, acestea evoluează și ajung să distrugă vertebrele. Din acest motiv ele se pot rupe și prăbuși, ajungând să comprime măduva spinării din canalul medular sau rădăcinile nervilor spinali.

Compresia măduvei spinării de cauză malignă afectează aproximativ 2, 5 % dintre toți pacienții care decedează din cauza cancerului. Aceasta este o urgență medicală, netratată poate duce la durere de intensitate progresivă, paralizie, deficit motor și senzitiv, incontinență. Diagnosticul precoce este esențial pentru a preveni complicațiile neurologice și a crește calitatea vieții acestor pacienți.

Compresia măduvei spinării apare mai frecvent, la aproximativ 15-20% dintre pacienții care suferă de cancer de prostată, cancer de sân și cancer pulmonar.

În practică s-a dovedit că radioterapia locală este eficientă la pacienții care nu au dezvoltat deficit neurologic, durerea fiind singurul simptom. În celelalte cazuri este necesar un consult chirurgical pentru a se stabili oportunitatea unei intervenții invazive.

Prin urmare, instabilitatea coloanei vertebrale sau o pareză care debutează rapid trebuie tratată de urgență (24-48 ore) prin decompresie chirurgicală și stabilizare, urmate apoi de radioterapie externă post operatorie.

Pacienții care au contraindicație pentru intervenția chirurgicală au ca singură alternativă radioterapia externă.

Pacienții care au o compresie a măduvei spinării recidivantă într-o zonă tratată prin radioterapie, pot repeta tratamentul în funcție de timpul trecut de la prima intervenție radioterapeutică. Însă, atunci când este posibil, chirurgia trebuie considerată de primă intenție. (4)

Radioterapia reprezintă o metodă eficientă și sigură folosită cu succes în paliația metastazelor osoase. Deși nu crește rata de supraviețuire a pacienților, această tehnică crește calitatea vieții și ameliorează semnificativ durerile osoase provocate de metastaze.