Osteosarcomul

Osteosarcomul este cea mai frecventa tumora maligna a osului. Aceasta apare din celulele formatoare de os primitive, iar marca sa histologica este producerea de osteoid malign. Pot fi prezente si alte populatii celulare care deriva din celulele mezenchimale pluripotente.

Osteosarcomul este o forma mortala a cancerului musculoscheletic care determina decesul pacientilor prin boala metastazica pulmonara. Cele mai multe osteosarcoame sunt solitare si se dezvolta din zonele cu crestere rapida a osului lung la copii. Zonele cele mai afectate sunt femurul distal, tibia proximala si humerusul proximal, dar teoretic orice os poate fi afectat. Nu toate osteosarcoamele sunt solitare, iar dupa o perioada de 6 luni de evolutie mai multe regiuni osoase ale corpului pot fi afectate - osteosarcomul sincron. Acest tip de osteosarcom este rar, dar cind apare afecteaza copiii sub 10 ani.

Simptomele sunt prezente cu citeva luni inainte ca pacientul sa fie diagnosticat. Simptomul de debut este durerea, mai ales exagerata in activitate. Pacientii pot fi ingrijorati fata de artrita. Frecvent exista un istoric de trauma, dar cu un rol inca imprecis in patogenie. Fracturile patologice nu sunt comune conditiei. Clinic, pacientul poate sau nu acuza tumefactie locala in functie de dimensiunea si localizarea tumorei. Tumora care s-a extins la plamini rar prezinta detresa respiratorie si astfel indica afectare extrema pulmonara. Metastazele in alte regiuni sunt rare.

Chimioterapia este critica pentru pacientii cu osteosarcom. Aceasta nu doar faciliteaza micsorarea tumorii, dar scade si riscul de metastaze. Pacientii care au un raspuns histologic bun la chimioterapie - peste 90% dintre tumora distrusa au un prognostic mai bun decit cei ale caror tumori nu raspund. Osteosarcomul este rezistent la radioterapie, de aceea aceasta nu este inclusa in regimurile standard de terapie. Terapia de baza este inlaturarea chirurgicala a leziunii maligne. Cel mai frecvent prezervarea membrului este folosita pentru a trata acesti pacienti. Chimioterapia este de asemenea necesara pentru a trata boala metastazica, care este prezenta dar adesea nedetectabila la momentul diagnosticului. Deoarece osteosarcoamele nu raspund la radioterapie, chirurgia este singura optiune pentru inlaturarea definitiva si totala a tumorii. Poate fi necesara o proteza totala sau partiala articulara sau reconstructia osului.

Anatomia si fiziologia osului

Osul este o structura vie complexa. Exista citeva tipuri de celule in oase:

• osteoblastele formeaza matricea osului - tesutul conjunctiv si mineralele care-i dau osului duritatea
• osteclastele previn acumularea excesiva a matricei osoase si ajuta oasele la mentinerea formei adecvate-modelare - acestea depoziteaza si inlatura mineralele din os
• maduva osoasa contine adipocite si celule formatoare de singe.

Exista doua tipuri principale de oase: cele plate si cele lungi. Oasele plate ajuta la protectia creierului si a organelor din torace, abdomen si pelvis. Oasele craniului si sternul sunt oase plate. Oasele lungi sustin picioarele si bratele. Muschii care misca membrele sunt atasati de aceste oase lungi.

Osteosarcomul - Patogenie

Osteosarcomul este o tumora osoasa care poate apare oriunde pe os, de obicei la extremitatile oaselor lungi, linga placile metafizeale de crestere. Localizarile cele mai frecvente sunt femurul, tibia si humerusul. Alte localizari semnificative cuprind craniul, pelvisul si maxilarul. Exista un numar de variante de osteosarcoame, incluzind tipurile conventionale: osteoblastic, condroblastic si fibroblastic, apoi tipurile teleangieactic, multifocal, paraosteal si periosteal.

Osteosarcomul este un sarcom malign mezenchimal caracterizat de formarea directa a osului sau osteoidului de catre celulele tumorale. Este subclasificat in functie de caracteristicele histologice ale celulelor. Cind majoritatea celulelor produce osteoid tumora este denumita osteoblastica. Cind productia de matrice condroida este predominanta tumora este denumita condroblastica. Cind celulele fusiforme sunt majoritatea si se formeaza putina matrice se foloseste termenul de fibroblastic.

Cauze si factori de risc pentru osteosarcom

Cauza exacta a osteosarcomului nu este cunoscuta. Cresterea rapida a oaselor pare a fi un factor de predispozitie pentru osteosarcom, sugerata de incidenta crescuta a tumorilor in perioada adolescentei si localizarea tipica in zona metafizelor adiacenta zonei de crestere a oaselor lungi. Singurul factor extern de risc cunoscut este expunerea la radiatii. Osteosarcomul indus de radiatii este o forma secundara. Predispozitia genetica este prezenta la pacientii care au prezentat in istoricul personal sau familial medical boli precum: boala Paget, displazia fibroasa, endocromatoza, exostoze multiple ereditare si retinoblastom.

Semne, simptome, diagnostic

Zonele cele mai afectate sunt femurul distal, tibia proximala si humerusul proximal, dar teoretic orice os poate fi afectat. Nu toate osteosarcoamele sunt solitare, mai multe regiuni osoase ale corpului pot fi afectate - osteosarcomul sincron. Acest tip de osteosarcom este rar, dar cind apare afecteaza copiii sub 10 ani.

Simptomele sunt prezente cu citeva luni inainte ca pacientul sa fie diagnosticat. Simptomul de debut este durerea, mai ales exagerata in activitate. Frecvent exista un istoric de trauma. Fracturile patologice nu sunt comune conditiei. Clinic pacientul poate sau nu acuza tumefactie locala in functie de dimensiunea si localizarea tumorei. Tumora care s-a extins la plamini rar prezinta detresa respiratorie, indicind astfel afectare extrema pulmonara. Metastazele in alte regiuni sunt rare.

Examenul fizic cuprinde

• o masa palpabila sau nu, poate fi sensibila sau calda, cresterea vascularizarii pielii adiacente tumorii, pulsatii
• diminuarea miscarilor segmentului afectat
• limfadenoaptia este neobisnuita.
  

Variantele osteosarcomului

• osteosarcomul teleangieactic este considerat mai agresiv decit cel clasic
• osteosarcomul intraosos nediferentiat are un prognostic bun
• osteosarcomul gnatic este mai rar asociat cu extindere metastazica, recurenta locala este insa o problema
• prognosticul osteosarcomului intracortical este incert datorita raritatii
• osteosarcomul secundar si cel cu celule mici sunt in general asociate cu prognostic negativ
• osteosarcomul bine diferentiat are un prognostic similar cu cel clasic
• osteosarcomul periostial este mai bun decit pentru cel clasic
• prognosticul pentru osteosarcomul paraostial este bun
• prognosticul pentru osteosarcomul multicentric este crud.
  

Diagnosticul de osteosarcom

Studii de laborator

- este importanta evaluarea functiei organelor inainte de chimioterapie
- dehidrogenaza lactica serica este un test cu valoare prognostica, alaturi de fosfataza alcalina
- acesti pacienti cu valori crescute ale markerilor serici prezinta risc de metastaze pulmonare
- hemoleucograma completa si diferentiala
- testarea hepatica, renala, nivelul de electroliti, urinoanaliza.

Studii imagistice

Radiografia este esentiala in evaluarea initiala a leziunilor osoase. Aspectele radiografice sunt variabile. Cele mai multe leziuni arata un amestec de zone litice si sclerotice. Rar apar leziuni pure. Leziunile apar agresive, sub forma muscaturilor cu margini rau delimitate sau ocazional de permeatie cu gauri corticale multiple. Dupa chimioterapie osul inconjurator poate forma o teaca mai bine definita in jurul tumorii. Extinderea la tesutul moale a osteosarcomului este comuna si observata ca o masa de tesut moale. Linga articulatii extensia este dificil de diferentiat de un epensament. Zonele sub forma de nor de scleroza rezulta prin producerea de osteoid si calcificare. Reactiile periostiale sunt observate odata ce tumora s-a extins la cortex. Acestea cuprind o serie de modificari: triunghiurile Codman-multilaminate, spiculate si reactiile solare care indica un proces agresiv.

Scanarea tomografica este utila cind radiografia este incerta, mai ales in zone cu anatomie complexa. Prezinta imagini mult mai clare ale tumorii osoase si de tesuturi moi. Este utila la oasele plate la care modificarile periostiale sunt dificil de apreciat.

Rezonanta magnetica este procedura de ales pentru a evalua extinderea locala a bolii datorita contrastului os /maduva osoasa excelent. Este cea mai buna metoda de stadializare a osteosarcomului. Este utila in evaluarea extinderii intra si extraosoase a tumorii. Caracteristicile extinderii intraosoase sunt distantele longitudinale ale osului continind tumora, afectarea epifizelor adiacente si prezenta sau nu a metastazelor de salt. Metastazele de salt sunt focare sincron de tumora care sunt anatomic separate de leziunea primara si apar pe acelasi os. Depozitele maligne secundare pe alta articulatie sunt denumite metastaze de salt transarticulare. Acesti pacienti prezinta mai frecvent metastaze la distanta.

Examen histologic: in general caracteristica osteosarcomului este prezenta osteoidului in leziuni, chiar si in localizari la distanta de os. Exista citeva forme histologice diferite de osteosarcom. Tipul clasic este cel mai intilnit in copilarie si adolescenta si este subimpartit in osteoblastic, condroblastic si fibroblastic.
Tipul teleangieactic are spatii pline cu singe, cel paraostial deriva din cortexul osului, cel periostial este de grad intermediar si apare imediat de sub periost la copii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: condrosarcomul, sarcomul Ewing, fractura de stres, tumorile neuroectodermice primitive, osteomielita, fibrosarcomul, tumorile osoase si condrale benigne, randomiosarcomul.

Tratament

Terapia de baza in osteosarcom este inlaturarea chirurgicala a leziunii maligne. Cel mai frecvent prezervarea membrului este folosita pentru a trata acesti pacienti. Chimioterapia este de asemenea necesara pentru a trata boala metastazica, care este prezenta dar adesea nedetectabila la momentul diagnosticului.

Terapia preoperativa - chimioterapia

Chimioterapia este critica pentru pacientii cu osteosarcom. Aceasta nu doar faciliteaza micsorarea tumorii dar scade si riscul de metastaze. Pacientii care au un raspuns histologic bun la chimioterapie - peste 90% dintre tumora distrusa, au un prognostic mai bun decit cei a coror tumori nu raspund. Osteosarcomul este rezistent la radioterapie, de aceea aceasta nu este inclusa in regimurile standard de terapie.

Chimioterapicele cele mai active in osteosarcom sunt doxorubicina, cisplatin si metotrexat. Emeza este un efect clinic advers semnificativ al chimioterapicelor, mai ales a celor pentru tratarea osteosarcomului. Pacientii necesita antiemetice: anatgonistii receptorului serotoninei: ondasetron, corticosteroizi: dexametazona si antagonistii receptorilor de dopamina: metoclopramida.

Factorii de stimulare a coloniilor sunt agenti care actioneaza ca factori de crestere hematopoietici care stimuleaza cresterea granulocitelor. Sunt folositi pentru a trata sau preveni neutropenia la un pacient care primeste mielosupresive chimioterapice si pentru a reduce perioada de neutropenie asociata cu transplantul de maduva de os.

Antidoturile sunt agenti folositi pentru a controla o otravire sau supradoza, a preveni efectele toxice sau a trata tulburarile metabolice. Mecanismele de actiune variaza si includ anatagonismul, transformarea toxinelor, alterarea metabolismului, chelarea si raspunsul directionat al anticorpilor: leucovorin, mesna.

Terapia chirurgicala

Deoarece osteosarcoamele nu raspund la radioterapie, chirurgia este singura optiune pentru inlaturarea definitiva si totala a tumorii. Poate fi necesara o proteza totala sau partiala articulara sau reconstructia osului.

Biopsia:
Procedurile de biopsie includ biopsia deschisa, preferata pentru a evita erorile de prelevare, biopsia foarte fina sau cu ac preferata pentru corpurile vertebrale si leziunile pelvine sau aspiratia pe ac fin - nerecomandata.

Rezectia definitiva:
Rezectia definitiva doreste supravietuirea pacientului, astfel marginile tumorale trebuie sa contina tesut normal. Grosimea marginilor este importanta doar pentru maduva. Marginile radicale implica inlaturarea compartimentului afectat: articulatie, os, muschi, in intregime. Amputatia poate fi o optiune in unele circumstante. Exista si citeva optiuni de reconstructie si salvare a membrului.

In reconstructia membrului se practica grefarea:

• grefa osoasa autologa - vascularizata sau nu, nu apare rejectul la aceste grefe, iar rata de infectie este mica
• allogrefele prezinta grad mai mare de infectare si o vindecare mai slaba a plagii, mai ales in chimioterapie, poate apare rejectul imunologic
• proteza - reconstructia articulatiei poate fi solitara sau expandabila, pentru copii longevitatea acestor transplante este o problema
• rotatioplazia - este o tehnica pentru pacientii cu tumori ale femurului distal si tibiei proximale, mai ales cele mari la care amputatia extrema este optiunea de ales. Dupa rezectia tumorii se practica reparatia vaselor cu anastomoza cap-la-cap. Portiunea distala a piciorului este rotata 180 de grade si reatasata la coapsa si marginea proximala a rezectiei.
  

Rezectia nodulilor pulmonari

Nodulii pulmonari metastazici pot fi tratati prin rezectie completa. Rezectia lobara sau pneumectomia poate fi necesara pentru margini libere. Aceasta procedura trebuie efectuata la momentul rezectiei de os. Toracotomiile bilaterale sunt indicate in metastazele bilaterale. Pentru un osteosarcom care revine ca o leziune sau mai multe pulmonare la doar 1 an dupa terminarea terapiei, doar rezectia chirurgicala poate fi curativa. Chimioterapia este recomandata daca recurenta apare timpuriu, deoarece riscul de metastaze este mare.

Complicatii ale terapiei

Surditatea este un efect advers al cisplatinului. Febra si neutropenia pot apare si se indica antibiotice intravenos si monitorizare. Alte patologii care pot complica conditia pacientului cuprind: infectia cu varicela, mucozita, deshidratarea, meningita, constipatia, pneumonia fungica si cistita. Cardiomiopatia este rezultatul terapiei cu antraciclina. Infertilitatea este un efect universal al agentilor alkilanti in doze mari.

Monitorizarea recurentei tumorale:
Dupa terminarea chimioterapiei pacientii trebuie sa se prezinte regulat la medic pentru efectuarea de radiografii si teste de laborator. Aceste vizite sunt efectuate la fiecare 3 luni pentru primul an, la fiecare 6 luni pentru al doilea an si apoi o data pe an. Supravietuitorii dupa 5 ani sunt considerati de termen lung.