Cum îi transmitem pacientului o veste proastă?

A ști să comunici eficient o veste proastă pacientului tău reprezintă o abilitate esențială în lumea medicală, cu atât mai mult cu cât te vei confrunta cu această situație de foarte multe ori de-a lungul carierei tale.

Comunicare defectuaosă, mai ales în ceea ce privește pacienții suferinzi de cancer, stă la baza unor evoluții clinice și psiho-sociale negative, incluzând un management mai defectuos al durerii, o reacție mai slabă la tratament, inducerea unor stări de confuzie referitoare la evoluția bolii și frustrări legate de incapacitatea de a lua o decizie autonomă.

În ceea ce privește medicii, dificultățile aparute în comunicare pot duce la insatisfacție profesională și creșterea nivelului de stres ce apar concomitent cu plângerile venite din partea pacienților.

 

Orice tip de informație care alterează modul în care pacientul își vede viitorul reprezintă o veste proastă. (1) În mod stereotipic, veștile proaste sunt asociate cu bolile terminale, însă există o serie de contexte cu totul diferite, în care medicul este pus în situația delicată de a da o veste proastă.

Modul în care pacientul reacționează la veștile proaste poate fi influențat de contexul său psiho-social. Intervențiile ce se suprapun cu anumite evenimente importante de familie  - precum o operație de angină în săptămâna în care unul dintre copii se căsătorește - sau care contravin ocupației profesionale a pacientului – pot îngreuna sarcina medicului de a transmite vestea proastă. Brusc, audiența s-a lărgit de la unul, la mai mulți membri ai familiei pacientului.

De ce ne este greu să comunicăm o veste proastă?

Principalul motiv pentru care transmiterea unei vești proaste este atât de dificilă este anticiparea reacției negative a pacientului și a modului în care aceasta va fi afectat de schimbările survenit în viața sa.

Asociația Medicală Americană a stabilit în anul 1847 primul său cod de etică medicală, care prevedea următoarele:
„Viața unei persoane bolnave poate fi scurtată nu doar prin fapte, ci și prin vorbele sau comportamentul medicilor. Este, de aceea, o datorie sacră să îl protejeze pe acesta cu respect și să se evite toate actele care au tendința de a descuraja sau deprima pacientul și starea sa de spirit.” (1)

Metoda celor 6 pași SPIKES

SPIKES (setting up, perception, invitation, knowledge, emotions, sumary) reprezintă un protocol împărțit în 6 etape prin care medicul transmite o veste proastă pacinetului într-o manieră cât mai eficientă. Procesul dezvăluirii veștilor proaste poate fi privit ca o încercare de a realiza următoarele ținte:

• Adunarea informațiilor despre pacient pentru a determina așteptările și cunoștiințele acestuia în legătură cu boala sa;
• Furnizarea de informații adaptate nivelului de înțelegere al pacientului;
• Reducerea impactului emoțional;
• Stabilirea unei strategii de tratament împreună cu pacientul.

În realizarea acestor obiective, există o serie de pași graduali de urmat (6):

Pasul 1: Stabilirea întâlnirii

Preagătirea pentru întâlnirea cu pacientul este foarte importantă. Puteți alege să faceți o scurtă repetiție a ceea ce urmează să-i spuneți pacientului, pentru a-i anticipa reacțiile.

Mediul în care se va desfășura întâlnirea ar trebui să îndeplinească o serie de condiții, precum:

• Intimitate: o cameră privată este un loc ideal pentru comunicarea veștilor mai puțin bune, însă daca nu dispuneți de aceasta, puteți trage perdelele în jurul patului în care se află pacientul. De asemenea, ar trebui să aveți la îndemnână un pachet de șervețele.
• Implicarea celor apropiați: întreabați în prelabil pacientul dacă își dorește sau nu compania unei rude în momentul transmiterii veștii.
• Așezați-vă: astfel, îi veți oferi pacientului o stare de relaxare, fiind, în același timp, un mod de comunicare nonverbală foarte eficient, care demonstrează că nu vă grăbiți. În cazul în care tocmai ați examinat pacientu-l, acordați-i vreme să se îmbrace, apoi treceți la partea de comunicare.
• Relaționați: menținerea contactului vizual poate fi dificilă, însă creează o legătură de încredere și siguranță. Dacă pacientul vă permite, îi puteți sprijini brațul sau îl puteți strange ușor de mână, pentru a vă manifesta empatia.
• Informați pacientul asupra timpului pe care îl aveți la dispoziție și ce întreruperi ar putea surveni. Setați-vă telefonul pe modul silențios și rugați un coleg să vă preia mesajele.

Pasul 2: Stabilirea percepției pacientului

Înainte să îi împărtășiți informația pacientului, întrebați-l cum simte și ce așteptări are. Vă va ușura cu mult munca dacă, înainte de a da vestea proastă, aveți o oarecare idee despre modul în care acesta vede situația.

Întrebări precum „Sunteți la curent cu situația dumneavoastră actuală de sănătate?” sau „Înțelegeți de ce am apelat la aceste metode de investigație?” – vă pot oferi o imagine mai clară despre percepția pacientului asupra stării sale de sănătate și despre felul în care ar trebui să îl abordați. Puteți afla astfel dacă este într-o stare de negare, prin omiterea unor detalii medicale nefavorabile, sau dacă are așteptări nerealiste cu privire la tratamentul pe care îl urmează.

Pasul 3: Obținerea invitației pacientului

Cu toții am primit la un moment dat o veste proastă. Fiecare reacționează diferit în aceste contexte. Unii pacienți vor dori să știe cât mai multe informații detaliate legate de diagnosticul lor, în timp ce alții vor dori să afle doar în linii mari care este starea lor de sănătate.

Pentru a ști din timp modul potrivit de comunicare cu pacientul dumneavoastră, adresați-i întrebări precum: „Cum ați dori să vă ofer informațiile legate de rezultatul analizelor? ”, „Ați dori să aflați în mod amănunțit rezultatele analizelor sau preferați să ne concentrăm pe stabilirea planului de tratament?”.

Dacă pacientul nu dorește să afle mai multe detalii despre situația sa, încercați să-i răspundeți la orice alte întrebări referitoare șa viitorul său și, dacă este posibil, înștiințați rudele sau prietenii pacientului asupra evoluției bolii pentru a-i oferi suportul necesar.

În cazul în care apare întrebarea „Cât de mult mai am de trăit?”, puteți oferi un răspuns evaziv, arătându-i că nu îi puteți oferi un interval temporal exact. Asigurați-vă că pacientul înțelege natura bolii cu care a fost diagnosticat și care este probabilitatea de a supraviețui în cazul său.

Există o tendință de a interpreta rata de supraviețuire de peste 50% drept recuperare sigură, iar cea de sub 50% drept moarte certă. O rată de vindecare de 95% este echivalentă cu moartea a unei persoane din 20. O rată a mortalității de 80% înseamnă că 1 din 5 persoane va supraviețui. Cert este că nu putem prezice niciodată cu exactitate evoluția unei maladii. (3)

Pasul 4: Furnizarea informației necesare

Înainte de a discuta cu pacientul, stabiliți ce tip ce informație îi veți oferi, care este ordinea în care îi furnizați datele și în ce mod îl veți face să înțeleagă ceea ce îi împărtășiți. Folosiți termeni pe care acesta îi poate înțelege, mai puțin tehnici, precum: „s-a extins ”, în loc de „metastază”, „mostră de țesut”, în loc de „biopsie”.

Evitați să fiți prea direct și oferiți alternative, reținând faptul că anumite fraze - „Suferiți de o boală foarte gravă, iar dacă nu vă tratați la timp veți muri”, de exemplu - nu fac decât să înrăutățească starea de spirit a pacientului, care va deveni irascibil și vă va învinui pentru diagnosticul nevaforabil.

Opriți-vă în cazul în care pacientul plânge, spunându-i că veți relua discuția în momentul în care se simte pregătit. A fost dovedit științific faptul că, în aceste cazuri, pacienții sunt mai interesați de metodele de a-și controla și ameliora durerile sau de a-și trata simptomele asociate bolii, decât de a auzi mai multe aspecte negative legate de maladie. Concentrați-vă, așadar, mai degrabă pe un unghi de abordare optimist, decât pe concluzia că pacientul se află într-un stadiu terminal. (4)

Pasul 5: Empatia față de emoțiile pacientului

„Cum vă simțiți acum?” este o bună modalitatea de a stabili care este starea pacientului după ce i-a fost transmisă vestea negativă. Odată cu trecerea timpului, vă va fi mult mai ușor să decriptați comportamentul nonverbal al pacientului. Majoritatea reacționează prin lipsă de încredere, plâns, respingere sau furie la auzul unei vești devastatoare. Șocul poate fi atenuat prin solidaritatea pe care o afișați față de emoțiile manifestate de pacient.

Recomandări:

• Observați ce emoții vin din partea pacientului: lacrimi, tristețe, tăcere sau șoc;
• Identificați starea prin care trece pacientul prin a-i pune întrebări directe despre cum se simte și ce gândește;
• Stabiliți dacă doar vestea negativă este motivul pentru care pacientul a devenit emotiv;
• Oferiți-i timp de repaus și gândire, precum și libertatea de a-și manifesta emoțiile.

În momentul în care un medic nu se simte confortabil în a transmite veștile proaste, se poate ajunge la o comunicare defectuoasă cu pacientul, care nu va avea o viziune realistă asupra condiției sale. Încurajați pacientul să ia parte activ la stabilirea schemei de tratament. Acest lucru vă va ajuta să evitați factorii suplimentari de stres sau un eventual burnout.

 

Pasul 6: Strategie și sumar

Este recomandat să sintetizați informația, precum și grijile pe care pacientul le poate avea - pentru a realiza un plan de tratament individualizat. Stabiliți strategia pas cu pas, explicându-i pacientului ce presupune fiecare etapă. Fiți explicit în legătură cu programul dumneavoastră și următoarele întâniri pe care le veți avea, oferindu-i un număr de telefon la care vă poate contacta în situații de urgență.

Recomandări generale

• Tratați pacientul în același mod în care v-ați dori să fiți tratat.
• Documentați-vă riguros în legătură cu istoricul medical al pacientului, cu situația sa prezentă și opțiunile de tratament pe care le are.
• Nu îi spulberați speranța. Evoluția metodelor de tratament din ultimele decenii poate fi un aliat de succes în sprijinirea încrederii unui bolnav. De asemenea, nu oferiți false speranțe, dar discutați despre alternative posibile de terapie.
• Fiți deschis către dialog și acceptați propunerile rezonabile ale pacientului - de exemplu, alăturarea unui membru al familiei la discuție.
• Păstrați-vă optimismul.
  
• Folosiți notițe despre particularitățile cazului.
  

Studiile arată faptul că pacienții și familiile acestora își aduc aminte întotdeauna modul în care li s-a comunicat o veste proastă, reținând cuvintele exacte pe care le-a folosit acesta și alte detalii legate de atitudinea acestora sau de felul în care arătau.

Cei mai mulți pacienți își doresc să afle cu exactitate informații despre starea lor de sănătate, pentru a putea lua decizii importante. Nu uitați însă că există și un segment al bolnavilor care se consideră amenințați de a deține toate informațiile, manifestând o stare de negare a propriei condiții, chiar dacă acceptă schema de tratament sugerată.

Adaptați-vă comportamentul în funcție de fiecare pacient care vă trece pragul, ținând cont de situația vulnerabilă în care se află!