Timom de tip AB tumoare mediastinala - chimioterapie

Buna ziua,
Sotia mea a fost diagnosticata cu o tumora mediastinala, examenul histopatologic este caracteristic pentru un Timom de tip AB Cod ICD-o 8582/1, tumora este destul de mare avand dimensiuni la ultimul tomograf de 6.8/5.6/7.5 avand un contur neregulat si afecteaza Vena Cava Superioara.
A urmat sedinte de radioterapie (30 la nr) si acum a facut doua sedinte de chimioterapie cu cisplatin. Problema mea este ca nimeni nu mi spune nimic, dupa prima sedinta de chimioterapie mi a vomitat in fiecare zi si a slabit foarte rau.
Va rog sa ma ajutati, daca se poate cu mai multe informatii specifice acestui tip de tumoare.

Va multumesc !

a fost OPERATA ? ce stadiu (de la I la IV) a fost trecut in diagnostic? stadiul III sau IV ? a facut numai CISPLATIN, fara alt citostatic ?

Din cate am inteles eu nu cred ca a fost operata, tinand cont ca tumora afecteaza vena cava superioara, dar si dimensiunile de la ultimul tomograf.
Pe de alta parte, faptul ca s-a inceput cu radioterapie, ma face sa ma gandesc ca e posibil sa fi fost operata, cu rezectie partiala - tumora reziduala macroscopica (altfel chimioterapia ar fi precedat in mod normal radioterapia).
In legatura cu chimioterapia, banuiesc ca a facut CAP (Cisplatin+Doxorubicina+Ciclofosfamida), administrat la 3 saptamani. Exista totusi mai multe variante cu Cisplatin, asa ca ne-ati fi de ajutor daca ne-ati preciza ce altceva i s-a administrat. Doar Cisplatin e imposibil sa fi primit.
Apropo de faptul ca a vomitat in fiecare zi dupa prima sedinta de chimioterapie, cel mai probabil este consecinta administrarii de Cisplatin, care are o actiune emetizanta. Banuiesc ca a primit un antiemetic, Metoclopramid sau Osetron, pentru ca sunt singurele compensate. Ar exista o alta varianta, Emend, care intr-adevar este destul de scumpa (in jur de 300 RON per sedinta de chimioterapie), dar care s-a dovedit extrem de eficienta.
Cat despre mai multe informatii specifice acestui timp de tumora, este important sa ne mai furnizati informatii (macar interpretarea CT in intregime), pentru a putea determina stadiul bolii. Pacientii cu stadiu I-III au o rata a supravietuirii la 5 ani de aproximativ 85%, versus 65% pentru boala in stadiul IV.
Timom-ul apare tipic la adulti intre 40-70 de ani. Intre 30-50% din pacientii cu timom sufera de myasthenia gravis (o afectiune neuromusculara). Eventual, poate puteti sa ne precizati daca pacienta a fost consultata de un neurolog.

dr. Dorian Oana

Multumesc pt raspuns
a fost operata doar pentru biobsie . Ultimul tomograf a fost facut la jumatatea sedintelor de radioterapie si consta in :

" Fata de examenul anterior se constata :
-reducerea masei tisulare de la nivelul lojei timice din mediastinul anterior (dimensiuni actuale de 6.8 cm diametrul transvers, 5.6 cm diametrul anteroposterior si 7.5 cm craniocaudal ), avand contur neregulat, boselat si iodofilie heterogena prin prezenta unei componente necrotice mai importante fata de examenul anterior. Pe versantul posterior formatiunea tumorala ajunge in contact cu aorta ascendenta cu absenta parcelara a planului grasos de clivaj cu acesta dar cu pastrarea apocifierii omogene, pe versantul anterior cu manubriul sternal, fara invazia acestuia.
-fata de examentul anterior se constata absenta opacifierii trunchiurilor brahiocefalice venoase bilateral si a afluentilor lor cu aspect de tromboza venoasa cu opacifiere redusa la nivelul confluentului venos, vena cava superioara aparand cu opacifiere neomogena, colabatata si deplasata spre posterior de catre masa tumorala anterior descrisa.
-un mic rest tisular se constata si la nivelul etajului mediastinal anteroinferior aflat in contact cu pleura mediastinala si parietala antero-inferioara dreapta, in regresie fata de examenul anterior (dimensiuni axiale 3/2.7cm )
-pleurezie libera in cantitate medie dreapta patrunzand si in scizura oblica dreapta (aprox 6.8 cm grosimea lamelei de lichid in dreptul arcului posterior 8 ) asociind minima componenta inchistata la nivel pariental anterior si inferior (1.8 cm grosimea maxima ) si colaps pasiv al langhetelor pulmonare adiacente.
-de mentionat prezenta unei importante circulatii colaterale la nivelul peretelui toracic si abdominal superior.
-la nivelul segmentului 4 hepatic, in adiacenta ligamentului falciform se constata un important flash arterial cu aspect de sunt aarteriovenos, cu omogenizare in timp parenchimatos tartiv.
-adenopatii infraclaviculare drepte (1 cm diametru axial max) in spatiu prevascular (1.2cm), paratraheale superioare drepte (1.4 cm ), in fereastra aortopulmonara (1.2cm ).
-Micronodul avand caracter nespecific (0.3 cm diametrul axial ) la nivelul segmentului dorsal al lsd cu acelasi aspect fata de examentul anterior de monitorizat.
-camp pulmonar stang expansionat la peretele toracic cu aspect ct in limite normale
-fara modificari de structura osoasa cu substrat oncologic la nivelul pieselor scheletice scanate
-fara acumulari lichidiene pericardice.
Concluzii : masa tumorala de mediastin anterior in regresie dimensionala asociind componenta necrotica si tromboza la nivelul trunchiurilor venoase brahiocefalice si fluentilor acestora- de corelat cu datele ex eco Doppler cervical.
Pleurezie secundara dreapta in cantitate medie libera si partial inchistata. Adenopatii de taj mediastinal. Sunt arteriovenos segment 4 hepatic.
aceasta este interpretarea celui de al 2 lea computer tomograf, dupa aceasta a fost internata la chirurgie toracica unde i efectuat pleurotomie minima dreapta, drenaj aspirativ si pleurodeza chimica cu bleiomicina 4 fiole.

nu a fost operata decat pentru biopsie
referitor la doza de chimioterapie :
VP 16 180 mg (Z1-3) + CDDP 90 mg

unde te tratezi ?
ok, in momentul de fata cred ca s-ar impune o interventie chirurgicala mai extinsa, care, desi conform examenului CT nu pare a putea spera sa scoata TOT tesutul tumoral, cel putin sa reduca foarte masiv din tumora restanta. alternativa este continuarea tratamentului chimioterapic si a urmaririi pe termen mediu, dar cu rezultate inferioare unei interventii chirurgicale.
ce informatii ati primit de la medicul chirurg ? poate sa opereze, da/nu, daca nu, de ce ? etc
inafara de asta, are simptome ? are alta medicatie, pe termen lung (de exemplu anticoagulante sau corticosteroizi)?
care este planul de tratament care v-a fost prezentat ? cate serii vrea oncologul sa mai faca ?
daca mai urmeaza sa faceti chimioterapie, incercati, cum s-a zis si mai sus, sa cumparati cateva comprimate de EMEND (aprepitant), care vor fi folosite impreuna cu ce se foloseste deja in perfuziile pregatitoare, impotriva gretei. sunt destul de scumpe, dar in multe cazuri, extrem de utile.
astept raspuns la intrebarile de mai sus cat mai repede si, eventual, ce ati reusit cu EMENDul.

Tratamentul il facem lainstitutul oncologic Bucuresti, medicul chirurg ne a spus ca nu se poate opera (din pacate nu am cerut parerea altui medic )
I s-a prescris de catre medicul cardiolog 1/2 pastila syndrom, inainte mai facuse clexane de 0.4m l

Medicul oncolog ne a spus initial de vreo 6 sedinte de chimioterapie, pana acum am facut 2 si urmeaza a treia in care ne-a zis ca o sa ne ajute si cu un tomograf sa vada cum evolueaza.
Astazi o sa caut EMENdul pe la farmacii si o sa va anunt.

Va multumesc !

Din pacate, intr-adevar interventia chirurgicala este exclusa in acest moment. Scopul interventiei chirurgicale in timom este excizia completa a leziunii, cu timectomie totala si rezectia completa a bolii contigue si non-contigue, ceea ce este imposibil in conditiile ultimului tomograf. O interventie chirurgicala cu excizie partiala nu este recomandata in aceasta situatie, chimioterapia cu Etoposide si Cisplatin fiind intr-adevar descrisa in protocoalele internationale. Oricum chimioterapia este singura solutie momentan.

dr. Dorian Oana

RoCancer, te-ai ocupat pana acum de cazuri de timom ? cam care ti-e experienta, mai ales in cazul unor stadii avansate?

Avand in vedere ca in Romania ar trebui sa fie in jur de 34-35 de cazuri in acest moment (stadii avansate ar trebui sa fie si mai putine), daca se respecta media internationala, nu cred ca avem medici foarte experimentati, care au avut de tratat sute de cazuri de timom. Pe de alta parte, daca e vorba despre oportunitatea unei interventii chirurgicale, m-am consultat si cu colegi chirurgi, care au fost de aceeasi parere.

Oricum, chiar si pentru aceste cazuri atat de rare, exista protocoale internationale. Nu cred ca are valoare experienta personala a unui medic, oricat de multi pacienti ar fi avut, in comparatie cu experienta internationala a sute de medici, care sta la baza acestor protocoale. Medicina ar trebui sa fie tot mai mult o stiinta, si tot mai putin arta.

dr. Dorian Oana

ok, am inteles. exact asta era si dilema mea. nu am avut inca nici un singur caz de timom, deci experienta nu doar redusa ci chiar nula. insa si pentru stadiile avansate si metastatice, recomandarea de tratament initial este prin chirurgie citoreductionala - debulkare maxima, urmata de radioterapie si chimioterapie.
altfel... cand propui pacienta asta pentru interventie chirurgicala ? care crezi ca e planul ?

Eu stiu ca pentru stadiile avansate si metastatice recomandarea de tratament initial este chimioterapia, iar pacienta o pot propune pentru interventie chirurgicala doar atunci cand rezectia poate fi completa.

Conform carui ghid sau protocol recomandarea de tratament initial in cazurile de timom in stadii avansate si metastatice recomandarea de tratament initial este prin chirurgie citoreductionala - debulkare maxima, urmata de radioterapie si chimioterapie?

dr. Dorian Oana

de protocol nu poate fi vorba, boala nu este suficient cunoscuta ca sa existe niste standarde prea nete. in schimb articolul din 2008 gasit pe net "thymoma ESMO 2008" aka http://www.esmo.org/fileadmin/media/presentations/977/1477/Thymoma%20ESMO%202008.ppt.pdf (cel putin la locul meu curent de munca se lucreaza mai mult dupa recomandarile ESMO) recomandarile, inclusiv pentru boala nerezecabila, sunt consecvente cu ceea ce zic si americanii si poti gasi inclusiv pe medscape, dupa clasificarea Masaoka: tratament multimodal - chirurgie (chiar citoreductionala) cu iradiere si chimioterapie.
recunosc ca, la caz, gradul de "rezecabilitate" este o notiune subiectiva, factorul decisiv fiind perspectiva chirurgului. studiile pe care le-am gasit sumarizate, desi nu sunt definitive, par sa fie in favoarea tratamentului multimodal cu chimio/RT/chirurgie, conform urmatorului slide din linkul pe care l-am postat mai sus:

Combined Modality Treatment In
Stage III/IVa Thymoma.
• 45-50% irresectable disease at presentation.
• High-dose radiotherapy: 5-year survival 30-50%
• Radical surgery post-op RT, 5-year survival +
60%.
• Incomplete resection post-op RT 50% local
failures, , 5-year survival 30 - 40%.
• Cx-RT 5-year survival 53%
• Cx-RT-Surgery 5 year survival 70%

nu e singurul material disponibil insa. pe medscape e sumarizat mai bine cam ce recomanda americanii momentan.

personal gasesc ca la doamna al carei caz e descris aici, oportunitatea interventiei chirurgicale tine mai mult de simptomatologia curenta si de speranta ei de viata vis-a-vis de comorbiditati, mai mult decat de aparenta invazivitate locala si locoregionala a tumorii. ca atare as evalua lucrurile astea si, daca exista simptomatologie iar altfel comorbiditatile sunt reduse, as recomanda sa caute un chirurg dispus sa opereze. desigur ca daca n-ar gasi asa ceva, ar trebui sa ma multumesc cu tratament oncologic si urmarire pe termen lung, dar e evident ca in scopul controlului simptomelor, daca s-ar putea face operatia ar fi mult mai bine pentru ea decat sa mai treaca prin episoade de chimioterapie tolerate digestiv atat de prost cum spune malacea.
tu cum ai proceda ?

Cand ma refeream la protocol, ma gandeam la NCCN, cu ghidul actualizat in 2011, apropo de ce recomanda americanii momentan. Intr-adevar articolul ESMO din 2008 prezinta timomul pe larg, dar totusi ghidul NCCN are in bibliografie zeci de articole si studii, datate mai recent de 2008.

Trebuie sa fiu de acord cu tine ca gradul de rezecabilitate este o notiune subiectiva, dar parerea mea este ca tendinta este spre chimioterapie in cazurile avansate, cel putin in prima faza. Totusi nu cred ca vorbim doar despre o aparenta invazie locala si locoregionala a tumorii, ci despre una documentata imagistic.

Eu personal as merge pe chimioterapie, si in cazul unei remisii macar partiale, se poate vorbi de schimbarea conduitei terapeutice. Totusi, te rog sa imi spui si parerea ta despre recomandarile NCCN din acest an.

dr. Dorian Oana

le cam urmarim, mai degraba din avion, pentru ca din pacate, cel putin personal, mi se pare ca americanii au niste recomandari facute in contextul unor standarde colaterale pe care nu putem sa le respectam in romania, si nici in multe locuri din europa. de aceea de multe ori ti se pare ca ce scrie in ghid, de exemplu ca doze, tie iti aduce niste toxicitati pe care nu poti sa le administrezi, sau pentru urmarirea raspunsului la tratament... ei fac de exemplu PET/CT de rutina, cand noi abia reusim cate un CT pe ici pe colo, etc. asta am remarcat in primul rand pe la hematologie oncologica. aka: ce merge la americani, posibil sa nu mearga la noi.
referitor strict la timom, din ce am vazut, diferenta radicala este in primul rand despre schimbarea regimurilor de chimio folosite in avansate sau metastatice, respectiv trecerea de la EP spre chestii de gen CHOPl sau CHPP (ca varianta de acronim), ex. studiul de la M.D. Anderson Cancer Center si nu numai. e clar ca nu exista un "standard" batut in cuie de tratament inca, in aceasta boala.
in cazul de fata, evident ca s-a pornit pe un anume drum. cel mai bun lucru intr-adevar s-ar putea sa fie continuarea lui. scopul este de a mentine progresia simptomelor in contextul unei forme histopatologice destul de indolente, care pana la recidiva/continuare de evolutie poate sa stagneze chiar si 10 ani. chirurgia poate fi pastrata de rezerva pentru situatia aparitiei simptomelor, dincolo de iradiere sau chimio.
am si intrebat pe la noi prin sectie niste oameni mai "in etate" care imi relateaza un caz de acum mai multi ani, in care tot ceva asemanator s-a intreprins si nu a fost rau deloc.

Am ajuns cred pana la urma intr-un fel la un consens; oricum mie mi s-a parut foarte utila aceasta dezbatere si cred ca subliniaza importanta comisiilor multidisciplinare oncologice in situatii de acest gen si faptul ca avem foarte multe de invatat unii de la altii.

dr. Dorian Oana

tratamentul cancerului e treaba de echipa tot timpul. nu numai asta, dar cred ca e diagnosticul care se preteaza cel mai bine la "second" opinion si nu numai.

Surpriza de proportii :

La ultima sedinta de chimio adica pe 1 decembrie, am intalnit o doctora foarte de treaba care ne a dat un sfat sa mai repetam biopsia si in alta parte, si am repetat-o , noul diagnostic " Limfom malingn nonhodgkin difuz cu celula mare B mediastinal.

Am ajuns la concluzia ca am facut 6 luni tratament degeaba , acum trebuie sa trec pe hematologie si s-o iau de la inceput.
Am si eu o intrebare De ce nu li se spune la pacienti sa repete biopsia in trei locuri diferite sa vada daca au acelasi rezultat ?

pentru ca odata ce, ca clinician, primesti un rezultat anatomopatologic in urma unei biopsii... ce motive ai sa te indoiesti de acel rezultat ? in medicina oricand si oricum si orice ai face, nu exista garantii si siguranta 100% si nici nu poti sta prea mult pe ganduri in asteptarea mai multor teste decat ai nevoie. specific la acest caz, avand in vedere ca e o tumora atat de rara, retrospectiv analizand, poate nu ar fi fost rau sa se ceara si o completare printr-un examen IMUNOHISTOCHIMIC al blocurilor de parafina. nici acum nu ar fi rau sa se faca asta.
din pacate se intampla...

Ma puteti ajuta cu o adresa de la Cluj unde as mai putea repeta inca o data biopsia