COLANGIOCARCINOM de lob stang hepatic

In Februarie 2009 l-am trimis la endoscopie, avea disfagie si slabise 10 kg. Rezultatul de la endoscopie, in baza ulceratii gasite suspecta carcinom scuamos. S-a recoltat biopsie si intre timp a urmat si un CT. La CT rezultatul a fost ulcer malign esofagian cu adenopatii mediastinale, hilare...etc. Cu alte cuvinte cancer esofagian, metastazat in ganglionii regionali si la distanta.
L-am internat la SF.Maria, la domnul profesor in vederea operatiei. Intre timp venise si rezultatul de la biopsie care nu indica nimic malign. Dnul Profesor a zis ca e neconcludenta, luam inca una. A venit biopsia, tot ne-malign. A mai luat una si de data asta, endoscopistul a zis ca nu mai are de unde recolta pentru ca s-a cicatrizat ulceratia.
L-au externat fara diagnostic dar el se simtea tot mai rau.
Au urmat internari Fundeni, Nasta, Colentina, Matei Bals...nimic si nimic. Se suspecta cancer, de data asta ganglionar pentru ca facea febra si avea ganglioni giganti. La Nasta s-au facut doua biopsii toracice si nu s-a gasit nimic tuberculos, l-au externat. Ultima internare a fost la Fundeni cand medicii ridicau din umeri.
El era tot mai rau, ganglionii compresau pe organe si creau probleme. Singura solutie era sa-i mai ia inca o biopsie.
Am cerut externare si ne-am intors in provincie. In baza unor articole de pe net, ca cele date mai sus am semnat pe proprie raspundere si am cerut inceperea tratamentului anti-tuberculos.

am inteles! si ce antibiotice a urmat ? ce regim de tuberculostatice ?

Nu stiu ce tratament a urmat, banuiesc ca terapia standard pentru tuberculoza ganglionara/intestinala cert e ca imediat s-au vazut efectele iar de atunci si pana in prezent nu a mai avut nici o problema de sanatate. A refacut analizele, CT si totul era normal.

Ideea e ca biopsia esofagiana facuta la Colentina a ridicat suspiciunea de tuberculoza dar analizele ulterioare, imclusiv biopsii speciale pentru depistarea bacilului nu au confirmat.

Salut Laura. N-am putut sa raspund mai repede. Dupa ultimele analize sunt sanse foarte mici sa fie vorba de tuberculoza sau ceva benign. Ar fi prea multe coincidente. Sunt multe structuri inglobate in acea formatiune voluminoasa. In cazul tatalui tau, daca bine imi amintesc, nu a existat suspiciunea unor metastaze la distanta (plamani, ficat, etc), nu a existat o tumora voluminoasa propriu-zisa care inlocuieste parti din organe, ci doar niste ganglioni necrozati si o ulceratie care putea fi si de la un abces. Din pacate, progresia bolii nu se poate masura in calitatea vietii, nici macar in analize de rutina.

Radicus iti multumesc pentru raspuns, dar eu tot nu inteleg. Tu compari tuberculoza hepatica/abdominala cu cea ganglionara si ele chiar nu au termeni de comparatie decat pana la punctul cand ambele ar putea avea si o tuberculoza pulmonara activa sau doar sechele de TBC pulmonar,
Sa nu ma intelegeti gresit, nu ma cramponez de un diagnostic, sau mi-am propus sa o fac pe desteapta, dar pana acum nici un medic nu mi-a adus un contra-argument solid la ce sustin eu. Si nu ma refer la voi, ma refer si la cei care o ingrijesc pe mama.
As vrea ca cineva sa ma convinga ca nu e tuberculoza si sincer, eu renunt la idee. Dar nu mi-ar placea ca la autopsie sa descopar ca suferea de o boala curabila.
TBC hepatic imbraca forma tumorala si din acest motiv e confundat cu carcinoamele hepatice. S-au inselat la case mai mari,
Uite, aici :http://www.ijpmonline.org/article.asp?issn=0377-4929;year=2008;volume=51;issue=3;spage=382;epage=385;aulast=Arora
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttextpid=S1413-86702009000200016
In foarte putine cazuri bacilul apare in lichidul de ascita, uite ce spune aici: http://www.revistachirurgia.ro/cuprins.php?EntryID=495
Evidentierea M. tuberculosis prin examen direct al frotiului din lichidul de ascită, colorat Ziehl-Nielsen, este posibilă în doar 2% din cazuri (2).
Ca nu face febra, alt motiv de care se cramponeaza diagnosticul :
Febra apare în 2/3 cazuri, iar scăderea ponderală în 80%. Durerea abdominală este relatată de 50% din bolnavi, fiind descrisă ca disconfort abdominal sau durere difuză, continuă, moderată (2). În lotul studiat, cele mai frecvente simptome întâlnite au fost durerea abdominală difuză, scăderea ponderală, fatigabilitatea, inapetenta, starea subfebrilă, la care se adaugă semnele ascitei. Robaday (6) întâlneste următoarele semne: febră, durere abdominală, anorexie, scădere ponderală si ascită. Tanrikulu (7), pe o statistică de 21 bolnavi, înregistrează următoarele semne: durere abdominală (95%), ascită (92%), distensie abdominală (82%).

Ca la RMN, apar multiplii noduli la baza plaminului, iar nu ma convinge. Poate sa insemne si o tuberculoza pulmonara in evolutie sau sechele ale unei tuberculoze pulmonare. Rezultatul de la Rmn, nu a facut decat sa-mi confirme si mai mult ca poate fi tuberculoza, din moment ce literatura de specialitate spune clar ca aceste forme de tuberculza pot coexista impreuna.
E adevarat ca si cancerul primar de ficat, prima metastazare o da la plamani. Dar, cum spuneam asta nu contraargumenteaza ipoteza mea.
A facut CT toracic sa se vada mai bine plamanii, astept rezultatul si in functie de asta hotaram ce facem.
Probabil nu avem de ales. Ne vom consulta cu medicii si ne vom asuma raspunderea. Asta e.

Si nu mai astept raspuns. Sunt convinsa ca va este greu sa va dati cu parerea in conditiile in care nu aveti pacientul si toate analizele in fatza.

Raul, multumesc pentru sugestie, vom face si AFP, poate cumva ne apropie de diagnosticul corect.

OF, din pacate nici AFP nu ne ofera ceva cert.

Also, laboratory studies showed elevated CA125 and alpha fetoprotein levels suggesting an initial diagnosis of ESS. However, intraoperative frozen section examination showed caseous necrosis, and she was diagnosed as having disseminated peritoneal tuberculosis. Two months after the initial exploration, the patient required liver transplantation because of hepatic failure due to widespread hepatic involvement of the tuberculosis. Concomitant peritoneal and hepatic involvement of tuberculosis may cause false elevation of multiple tumor markers of gynecological cancers and may lead to misdiagnosis and mismanagement of patients. Elevation of these markers should be carefully investigated especially in premenopausal women. To our knowledge, this is the first reported case of peritoneal tuberculosis misdiagnosed as endodermal sinus tumor.

ok, argumentul este absolut simplist: din ce declari tu, pacientul a fost tratat CU TUBERCULOSTATICE, da ? la cate luni dupa tratament, examenul RMN arata progresia leziunilor, cu aparitie de leziuni noi pulmonare si unele hepatice ? o tuberculoza tratata ca lumea nu poate sa progreseze cu leziuni noi !

Raul, nu ai inteles.
Tata a fost tratat, acum e vorba de mama.

Bun, nu se poate confirma diagnosticul de cancer fara biopsie sau macar analiza lichidului ascitic cautand celule maligne. Dar nici ipoteza ta nu se poate confirma. Articolele pe care ni le-ai aratat descriu foarte putine cazuri pentru ca foarte rar se intampla sa se greseasca diagnosticul tumorilor hepatice/TBC-ului peritoneal. Nici nu cred ca in literatura se specifica de un asemenea caz in care tumora vizualizata initial (de fapt TBC-ul) e corelata cu posibile determinari secundare. Ar insemna o greseala la diagnostic destul de grosolana.
Cand nu se poate determina foarte clar ce e o luam altcumva, cu probabilitati. Probabilitatea fiecarui posibil diagnostic - Klatskin, hepatocarcinomul si altele (TBC). Primele doua acapareaza peste 90% din total, de aceea orice alt diagnostic va fi ignorat de medic, daca este cazul, pana la infirmarea tumorii Klatskin si a hepatocarcinomului. De exemplu, am dureri musculare, febra si frisoane. Este evident ca medicul se va gandi ca am o simpla raceala/gripa, nu se va gandi prea mult la alte diagnostice diferentiale cum ar fi boala Lyme.
Nu zic ca ipoteza ta e total gresita. Pana la un diagnostic bine determinat orice e posibil. Dar deocamdata balanta inclina spre altceva. Orice ar fi, cancer sau TBC, situatia nu e roz.

ma tem ca s-a confuzat toata discutia... dintr-un singur caz s-a transformat in 2 si mi-e imposibil sa mai urmaresc.

Raul, nu as fi devenit offtopic cu cel de-al doilea caz daca tu nu mi-ai cerut detalii despre. Eu doar amintisem fugitiv ca nu e obligatoriu sa se gaseasca bacilul, si am dat exemplu tatalui meu.

Radicus, astazi trebuie sa vina si rezultatul de la CT toracic. Medicul spune ca vor stii sigur daca e vorba de metastaze pulmonare, sau nu.

am inteles. dar in momentul acela deja am pierdut sirul, nu mi-am mai dat seama ca era vorba de alt caz. poate ca ar trebui sa gasim o metoda mai structurata pentru pastrarea detaliilor medicale despre cazurile despre care discutam pe fiecare thread...

A venit rezultatul de la CT toracic si nu aduce nimic nou, exceptand:
tromboza de ram sting portal;
posibile leziuni nodulare peritoneane in hipocondrul sting;
multiple leziuni pulmonare bilaterale structurate nodular;

Acum sunt si mai in ceata. Medicul care a facut RMN-ul si Ct-ul, spune ca acei noduli de la plamani nu par a fi determinari secundare. De fapt nici nu a mai precizat asa ceva pe CT. A adus in discutie si varianta unor leziuni tbc (nu am inteles daca active sau sechelare).
Medicul care o urmareste pe mama, a vazut CT-ul si a zis ca sunt metastaze.
Deci, cine are dreptate?
A externat-o cu mentiunea ca nu poate pune diagnostic si ca nu recomanda biopsie hepatica in situatia ei. Eventual daca cineva se baga sa i-a biopsie pe un nodul (adenopatie).

Cam asta e. Stie cineva unde gasesc un specialist pe Tuberculoza hepatica?

ma tem ca nu exista asa ceva in romania. poate doar un medic pneumolog sau ftiziolog care coincidental are ceva experienta colaterala. nu imi imaginez loc mai bun pentru asta la noi in tara decat Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta din Bucuresti.

Raul, am sunat dimineata la Nasta si am vb cu medicul care s-a ocupat de tata. Mi-a zis ca nu exista diagnosticul de tuberculoza hepatica si a exclamat ca cine a inventat diagnosticul asta.
Asa ca mai caut, am gasit o carte scrisa de niste medici romani:
POP, M., POP, C., HOMORODEAN, D., ITU, C., MAN, M., GORON, M., GHERASIM, R., COROIU, G. - Abdominal miliary tuberculosis in a patient with AIDS: a case report. Rom. J. Gastroenterol., 2003, 12:231.

Dar nu stiu la ce spitale ii gasesc.

pe cine sa gasesti ? ABDOMINAL NU INSEAMNA ACELASI LUCRU CU HEPATIC ! pe investigatiile efectuate exista niste TUMORI MARI descrise IN FICAT care nu s-a citat pe undeva sa se manifeste sau sa arate asa, corelat vreodata fiind cu o infectie tuberculoasa. medicul cu care ai vorbit s-a exprimat si el mai plastic, dar inteleg PERFECT ce vrea sa zica, si anume ca nu exista entitatea asta, practic. ce speri sa obtii facand toate aceste cercetari si investigatii? o confirmare ca e vorba de tuberculoza si nu de cancer ?